妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的早期诊断与处理

AASLD1妊娠期急性脂肪肝（AFLP）的早期诊断与处理上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心上海市产科肝病监护中心蒋佩茹AASLD2造成产科肝功能衰竭的常见原因•急性黄疸性肝炎•肝炎后肝硬化•妊娠期急性脂肪肝•HELLP综合症•其他少见的病毒感染AASLD3认识妊娠合并肝功能衰竭实际上是以肝衰竭为首的多器官功能衰竭综合征（MOFS）除肝衰竭自身的临床表现外更多的是并发肝外器官衰竭的临床表现AASLD4妊娠晚期肝病的临床特征三者之间可有症状重叠，例如40%的急性脂肪肝可出现子痫症状（高血压、蛋白尿和水肿）少患者尚可有HELLP综合征的实验室改变。HELLP综合征伴有肝损害的重度子痫前期/子痫AASLD5一）妊娠急性脂肪肝AFLP（Acutefattyliverofpregnancy)•是一种少见的(1/13328～15900)妊娠晚期严重影响产妇并具有致死性的疾病，其特征为黄疸、凝血障碍，肝衰竭等表现及肝组织学具有明显的肝脏脂肪浸润。•近年发病率明显提高（1993-2003发生3例，死亡2例，2003－2006发生8例死亡2例）•多合并其他脏器严重功能障碍直至MODS.•病因未明.AASLD6AFLP肝脏大体结构无明显变化。光镜检查肝小叶结构无破坏，无或较少的肝细胞坏死脂肪呈微囊泡状充满于肝细胞内。脂肪微滴特殊染色—油红Ｏ染色呈阳性。胆小管胆栓和肝内胆汁郁积等组织学改变也较常见.可合并肝细胞坏死AASLD7AFLP电镜检查，脂肪微滴见于肝细胞胞浆，溶酶体、光面及粗面内质网及高尔基体。分娩后肝组织学迅速改善，不会发展为肝硬化。•脂肪性变可累及多个脏器，出现肾小管、胰腺、心脏等脂肪浸润，可能为合并胰腺炎及肾衰等的病理基础AASLD8（七）妊娠期急性脂肪肝•妊娠期急性脂肪肝：是一种少见的妊娠晚期严重影响产妇并具有致死性的疾病，其特征为黄疸、凝血障碍、肝衰竭等表现及肝组织明显的脂肪浸润，肝活检油红O染色（+）可确诊一经确诊即终止妊娠。※※AASLD2005年会AASLD－－美国肝病协会AASLD9脂肪肝的诊断标准（影像学）–肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声–远场回声衰减，光点稀疏–肝内管道结构显示不清–肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝B超诊断AASLD10脂肪肝的诊断标准（影像学）–肝密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1CT诊断AASLD11AFLP临床表现约半数病人伴有高血压、蛋白尿和踝部水肿，易与先兆子痫混淆。外周血粒细胞明显增高、血清淀粉酶明显增高等急性胰腺炎表现，可出现嗜睡、意识障碍、昏迷等肝性脑病表现，弥漫性血管内凝血（DIC）引起的消化道、泌尿生殖道大出血。严重出血常见，少尿、无尿、氮质血症重者肾功能衰竭AASLD12诊断1•妊娠后期发病，多见于初次妊娠•起病急,常以恶心、呕吐，上腹痛为首发症状，•迅速出现黄疸并进行加深，•可伴有不同程度的高血压，易与子痫前期混淆•短期内出现肝、肾功能衰竭，•多伴DIC，心、脑、胰等脏器的脂肪性病变•严重者可发生MODSAASLD13诊断2•血清胆红素、ALT、血氨、BUN升高，•血尿酸明显升高，凝血酶元时间延长•影像诊断:B超可见密集微波及出肝波衰减的典型脂肪肝波形，CT扫描显示肝脏脂肪浸润，表面密度衰减•肝活检可见典型脂肪微粒。金诊断标准,但要慎重!!AASLD14发病机制与线粒体内脂肪酸β氧化酶缺陷有关，属人常染色体隐性遗传性疾病。先天性线粒体内脂肪酸β氧化酶缺乏病人可出现肝微囊泡或大泡性脂肪变性AASLD15表5妊娠急性脂肪肝与妊娠期暴发性肝炎的鉴别─────────────────────────────────妊娠期急性脂肪肝妊娠期暴发性肝炎─────────────────────────────────起病时间孕期30～40周孕期任何阶段起动方式突然渐进上腹痛（+）多无（除肝包膜下出血）急性肾衰（+）晚期可有高血压（+）（—）发热与黄疸同时发生，后期常在黄疸出现之前发生肝肿大少见，无触痛早期常肿大，有触痛，后期缩小血清总胆红素大多＜171μmol/L＞171μmol/LALT大多＜400U＞400U(50%)白细胞增高常见，＞10×109/L少见，＜10×109/L血尿酸增高，为正常数倍正常血淀粉酶可升高正常尿胆红素（—）（+）低血糖常见少见肝炎病毒标志大多（—）大多（+）肝脏病理肝细胞浆呈微囊泡状，肝细胞大块状坏死有严重脂肪浸润，变性变性，炎症细胞浸润──────────────────────────────AASLD16治疗与产科处理立即中止妊娠，挽救孕妇生命，主张剖腹产.至今未发现产前好转的病例，如分娩延迟，可能出现出血和死胎等并发症，故AFLP应尽可能早期分娩.出现暴发性肝功能衰竭的患者，分娩前后都应置于重症监护病房监护治疗，肝脏移植在治疗AFLP中的作用有限，早期诊断，及时处理常可避免肝脏移植AASLD17预后•1972年前，AFLP的病死率高达92%，现大为改善,决定于及时发现及时正确的处理.•常死于产后大出血，消化道大出血，肝、肾功能衰竭，继发感染和败血症,MODS。•绝大多数于分娩后症状及肝功能恢复正常，不遗留永久性肝病的后遗症，•可再次妊娠偶有复发－－加强监护!!.AASLD18围产儿问题•随对AFLP的积极处置改善了胎儿的预后，但胎儿病死率仍在40%~50%左右•婴儿出生后仍需严密随访,可能发生先天性线粒体脂肪酸β氧化酶缺乏，脂肪代谢异常可能AASLD19早期发现是远离死亡的基本条件!早期治疗是降低病死率的重要措施!AASLD20不是妊娠期的反应！！不适合长途转运，就地抢救，提供支持重视妊娠晚期的消化道症状重视轻微的肝功能异常及时、适时的会诊转诊未经纠正的活动出血、DIC、胎窘、临产的孕产妇AASLD21•承认自己知识的局限性•发挥最大救治优势，是降低两个死亡率的有效措施•时间就是生命，及时会诊转诊，延误时间就是延误生命。AASLD22•病人的生命高于一切•职业安全高于一切•其他是次要的