射频消融术及其护理

1例室上性心动过速导管射频消融术后的观察与护理学习目标了解心脏传导系统了解阵发性室上性心动过速的定义病例解读了解导管射频消融术的定义了解导管射频消融术的操作方法掌握导管射频消融术的围手术期护理心脏传导系统什么是阵发性室上性心动过速？阵发性室上性心动过速是指起源于心房或房室交界区的心动过速，大多数是由于折返激动所致，少数由自律性增加和触发活动引起。心电图连续3次以上室上性过早搏动称为阵发性室上性心动过速，包括房性和交界区性心动过速，有时二者心电图上难以鉴别，则统称为阵发性室上性心动过速。①它的特点是阵发性突然发作和突然停止，常与折返机制有关。②发作时心率一般150-250次／分，每次发作可持续数秒至数天不等，可反复发作，发作间歇期如常人。③发作时可刺激迷走神经、使用药物、同步直流电或经食道超速调搏使心动过速终止，目前最有效、最彻底的治疗方法是射频消融治疗。阵发性室上性心动过速（PSVT）④临床常见2种类型:包括房室结折返(AVNRT)和房室折返性心动过速(AVRT)。⑤多见于中青年，多数查不出器质性心脏病。发作时可有心悸、眩晕、多尿、低血压。⑥偶有发生晕厥、心力衰竭与休克。症状轻重与发作时心室率的快慢、持续时间的长短和有无基础心脏病及其严重程度有关。阵发性室上性心动过速①QRS波群形态与时限正常，当发生差异传导或存在束支阻滞或预激综合征时，QRS波群可异常，时限0.12秒；②AVNRT时，P波为逆行型在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置,常埋于QRS波群内或位于其终末部，P波与QRS波保持恒定关系R-P70ms，AVRT时，R-P70ms；阵发性室上性心动过速的心电图特点病例陈患者“反复胸闷心悸8年”，患者于8余年前开始反复出现阵发性胸闷心悸，平均1年1-2次，持续半分钟至数分钟可自行缓解，曾多次在当地医院及我院门诊就诊，查“心电图示室上速”，予“普罗帕酮针”等治疗后均能缓解。今为进一步治疗，于2014年2月23日入我院心内科。•患者病来神志清，精神稍软，睡眠及食欲一般，大小便无殊，体重无明显增减。既往史：既往体质一般，否认“高血压病”“糖尿病”等重大脏器疾病史，否认“肝炎”、“肺结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。个人史：出生成长居住于金华，初中文化，否认近期外出久居史，否认去过疫区及疫源接触史，否认烟酒嗜好，否认冶游史，否认长期服用药物及毒、麻、放射性物质接触史，家庭和睦。婚育史：患者于22岁结婚，配偶身体状况：健康。1-0-1-1，育有：1子。子女健康状况：健康。经期3-5天月经：初潮年龄14岁————lmp：2014.2.2月经周期30-32天月经及白带情况：正常。家族史：父体健。母亲患有“高血压病”，有1姐1弟1妹，均体健。否认二系三代内家族性遗传病、传染病、肿瘤病、精神病史及类似病史。入院后完善相关检查，“心电图”示：阵发性室上性心动过速当日做术前准备后即行：心内电生理检查+射频消融术导管射频消融术Radiofrequencycatheterablation,RFCA心导管射频消融治疗射频消融术是将一根特制的电极导管送到心脏特的特定部位，然后经导管输入射频电流，通过热效应造成局部心肌组织的变性失活、发生凝固性坏死[1]。是一种可以达到根治心律失常的方法。主要用于旁道，双径路引起的心动过速（根治率在98%以上）还可以治疗室速，房速，房扑，房颤，频发早搏等。在心内电生理检查的基础上通过电极导管释放射频电能（低电压高频电能：30kHz~1.5MHz）在导管头端与局部的心肌内膜之间将电能转化为热能，达到一定温度（46~90℃）使特定的局部心肌细胞脱水、变形、坏死，自律性和传导性能均发生改变，使心律失常得到根治射频消融路径[2]右心腔内电极的放置多采用股静脉径路，穿刺点选在左侧或右侧均可，由于右股静脉与下腔静脉连接处的夹角小，且术者以右手居多，所以穿刺点常选在右侧。冠状窦内电极一般由锁骨下静脉或颈内静脉穿刺实现，左锁骨下静脉进入无名静脉时弯曲度较小易于将导管插入，多取左侧锁骨下静脉穿刺，防止进入颈静脉。颈内静脉因粗大易定位穿刺较容易，防止进入颈动脉。操作方法穿刺（锁骨下静脉、股静脉）放置电极导管（冠静脉窦、右心房、右心室、希氏束处）电生理检查消融标测定位、确定异位靶点再次电生理检查不能诱发OK！心脏射频消融仪电生理检查导管消融示意图优点：1.损伤范围局限，约3-4mm直径范围和深度，不影响心脏功能；2.微创，经血管穿刺途径，不影响美观；3.局麻下进行，患者清醒，痛苦几无，可随时将感受告诉医生，避免全麻副作用及手术风险；4.恢复快，手术时间短，第二、三天可出院；5.实时疗效评估。射频消融术围手术期护理射频消融术前护理心理护理常规准备心理护理关心手术细节对手术知识缺乏怀疑手术效果担心术中、术后疼痛•讲述此项手术的可靠性及临床开展情况•,详细说明手术过程、时间、麻醉方法等,•取得其信任，使其积极配合手术治疗。患者表现护理措施常规准备1.完善相关辅助检查；2.术前3d停用抗心律失常药物或术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上；3.常规颈部、腋下、双侧腹股沟间备皮，并协助病人备皮完毕后用肥皂水彻底清洗，保持局部清洁卫生；4.穿刺股动脉者应于术前检查两侧足背动脉搏动情况，并标记，以便术后对照观察；5.备好大小便器,练习床上排尿；6.在患者左前臂建立一路静脉通路，以便在术中维持静脉通路和随时注射药物；7.术前6h禁食，4h禁饮；8.讲解有关射频消融术相关知识；射频消融术的术后护理严密监测生命体征：病人术后安全返回病房，立即给予心电监护，严密观察心率、心律、血压及心电图变化。要多巡视病房，让患者感觉被关注【3】。射频消融术的术后护理体位护理：医护人员将病人平车推回病房，在搬动病人时,病人应保持穿刺侧肢体平伸,禁止屈髋、屈膝或侧卧。术后保持平卧,穿刺静脉者要卧床10～12h,穿刺动脉者卧床12～24h[4]。穿刺局部绷带包扎后沙袋压迫穿刺静脉者4h，动脉者为6h；松绷带时间，静脉者为6h,动脉者为8h。由于术后较长时间的卧床休息，大、小便都要在床上进行。术后要适量饮水，一旦发生尿潴留要及时诱导排尿或导尿，以免膀胱过度充盈发生意外。射频消融术的术后护理穿刺口的护理：护士要经常巡视病房，观察患者伤口有无渗血情况，观察术侧足背动脉搏动情况及皮温、颜色变化，防止动脉栓塞的发生。嘱患者咳嗽时紧压穿刺点，如穿刺部位有湿热感，立即报告医生，给予重新加压包扎，并延长卧床时间；如有皮下淤青要做好标记，动态观察其大小，防止皮下血肿的发生。伤口换药1次／d，换药过程中严格遵守无菌操作。射频消融术的术后护理拔管的护理：患者回病房后如留有鞘管，2小时后如病情平稳即可拔除鞘管，做好患者心理安慰，让患者放松，解除恐惧心理，稳定情绪，向患者讲解拔管过程及注意事项，减少拔管综合症的发生。同时备好多巴胺、阿托品、利多卡因等急救药品。拔管时加强监护，拔管前滴入0.9%氯化钠注射液，防止迷走神经反射的发生。拔除鞘管后按压伤口20MIN，再加压包扎，给予沙袋压迫。射频消融术的术后护理饮食护理：给予患者高维生素、高热量、高蛋白、低盐、易消化的食物；同时多饮水，按摩下腹部，保持大便通畅，必要时给予通便药物；禁食辛辣等刺激性食物，限制烟酒，养成良好的饮食习惯，保持膳食平衡。射频消融术的术后护理并发症观察：①心脏压塞：大多数不是射频消融的直接后果，而与导管在冠状窦内或心房、心室内操作粗暴有关。早期消融有心脏压塞的报道，随着此项技术的发展，近来很少有发生心脏压塞者。发生心脏压塞后可先进行闭式引流，一般不需要外科介入，病情稳定后可撤除引流管。②心律失常：见于房颤复发，消融未成功等，严密观察心电图改变，如出现心动过缓、房室传导阻滞为严重并发症需安置永久起搏器。早期房室结改良术消融快径，房室传导阻滞的发生率可高达10%，严重者需要置入永久性心脏起搏器。改用慢径消融改良房室结后，放电时密切监护体表和心内心电图，如见到连发的快速交界性心律时，及时5min内终止放电，则可大大降低房室传导阻滞的发生率。射频消融术的术后护理③穿刺部位伤口出血此为患者术后常见并发症，多发生于穿刺部位，主要与术后穿刺部位压迫时间、方法、体位、卧床时间有关。因此术后应严密观察压迫伤口的加压带是否移位，并注意观察伤口敷料有无渗血情况，如出现渗血，应立即重新加压包扎。④气胸：为锁骨下静脉穿刺的并发症，多发生于操作不熟练时，少量气胸可自行吸收，气体量大时可进行抽气引流。⑤周围血管损伤和血栓形成：多发生于穿刺部位，患者可发生股静脉血栓和股动脉内血栓形成。⑥其他少见的并发症：误穿锁骨下动脉；冠状动脉损伤与急性闭塞；心房内血栓形成；主动脉瓣损伤等。出院指导嘱患者定期复诊，严格按医生要求服用药物，注意休息，劳逸结合，避免重体力劳动及剧烈运动，以维持日常生活自理能力为度，待心功能恢复正常后再逐渐增加活动量。在短时间内尽量避免长久坐位，防止下肢静脉血栓形成。嘱患者保持情绪稳定，避免紧张、激动、焦虑等诱发心血管疾病的因素。教会患者及家属监测心率、脉搏、血压的方法。定期随访，了解病情变化，指导用药[5]。术后服用华法林者，应监测INR，出现异常及时就医。患者1～2个月后可恢复安全正常的生活和工作。小结射频消融术是目前治疗快速性心律失常有效的方法之一，它属于微创介入治疗，安全有效，患者创伤小，痛苦少，成功率高，并发症少，手术时间短，住院时间短。通过对行射频消融术患者的整体护理，使患者对射频消融术有一定的了解，从而减少了患者的恐惧心理，大大增加了患者战胜疾病的信心，使患者术后生活质量得到改善，自理能力大大提高,提高了患者的生存质量，延长了患者的生命。参考文献：[1]孙亚青、于晓鹏、张进，射频消融术治疗快速型心律失常的现状和进展【J】，现代医药卫生，2006,22（18），2813-2814[2]梁丽君，《中外健康文摘》，2013,39[3]林丽芳射频消融术围手术期心理干预【J】齐鲁护理杂志，2005,11（8）：1085-1086[4]蒋本君.导管射频消融术治疗心律失常的护理【J】.天津护理，2006，14(1):25-26．[5]罗仕兰，江洁，出院指导对预防老年心力衰竭复发的影响【J】护理学杂志，2003,18（1）：66-67