胎膜早破

胎膜早破的诊断与处理指南（2015）孕周足月未足月单胎妊娠PPROM发生率为2%~4%双胎妊娠PPROM发生率为7%~20%足月单胎PROM发生率为8％PPROM是早产的主要原因之一胎膜早破（prematureruptureofmembrane，PROM）——胎膜在临产前发生自发性破裂前言孕周目录DIRECTORY总论01PART足月PROM的处理02PARTPPROM的评估和处理03PART总论01PART0204010305预防GBS上行性感染并发症病因和高危因素诊断预防和监测绒毛膜羊膜炎总论总论——病因及高危因素AB母体因素子宫及胎盘因素病因及高危因素反复阴道流血、阴道炎、长期应用糖皮质激素、腹部创伤、腹腔内压力突然增加（剧烈咳嗽、排便困难）、吸烟、药物滥用、营养不良、前次妊娠发生早产PROM史、妊娠晚期性生活频繁等。子宫畸形、胎盘早剥、子宫颈机能不全、子宫颈环扎术后、子宫颈锥切术后、子宫颈缩短、先兆早产、子宫过度膨胀（羊水过多、多胎妊娠）、头盆不称、胎位异常（臀位、横位）、绒毛膜羊膜炎、亚临床宫内感染等。点击加相关标题文字，点击添加相关标题文字，点击添加相关标题文字。点击添加相关标题文字，点击添加相关标题文字，点击添加相关标题文字，点击添加相关标题文字，点击添加相关标题文字。请替换文字内容总论——PROM的诊断临床症状和体征：孕妇主诉突然出现阴道流液或无控制的“漏尿”少数孕妇仅感觉到外阴较平时湿润窥阴器检查见混有胎脂的羊水自子宫颈口流出，即可做出诊断值得注意的是要应用消毒的窥器进行检查，并且避免指检以防止上行性感染。01正常阴道液pH值为4.5-6.0，羊水pH值为7.0-7.5。胎膜破裂后，阴道液pH值升高（pH≥6.5）。试纸变蓝可以明确诊断。敏感度为90%，假阳性率为17%（Ⅱ/B级）阴道酸碱度测定02羊齿状结晶提示为羊水精液和宫颈黏液可造成假阳性。敏感度为51%-98%，假阳性率为6%。在上述检查不能确定PROM时使用（Ⅱ/B级）。阴道液涂片03应用最多是针对胰岛素样生长因子结合蛋白1（IGFBP-1），胎盘α微球蛋白1（PAMG-1）。在有规律宫缩且胎膜完整者中有高达19%~30%的假阳性率难确诊且无规律宫缩的可疑PROM孕妇（Ⅱ/B级）。生化指标检测04超声检测羊水量同时孕妇还有过阴道排液的病史排除其他原因导致的羊水过少的前提下，应高度怀疑PROM超声检查总论——PROM的诊断辅助检查请替换字内容总论——PROM的并发症0102030450%的孕妇在胎膜破裂后12h内自行临产20%的孕妇在12-24h内临产25%的孕妇在24-72h内临产5%的孕妇72h内仍不能临产足月PROM常见并发症总论——PROM的并发症主要并发症感染时间越长，绒毛膜羊膜炎的风险越大母体产褥感染新生儿感染总论——PPROM的并发症产科急症：脐带脱垂由于早产儿不成熟及宫内感染导致的各种并发症，包括新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）、脑室内出血（IVH）和坏死性小肠结肠炎（NEC）、败血症等。主要并发症是早产是早产的主要原因孕周越早绒毛膜羊膜炎的风险越大感染：绒毛膜羊膜炎胎儿窘迫、胎盘早剥其他常见并发症总论——PPROM的并发症未足月胎膜早破PPROM孕妇体温升高（体温≥37.8℃）脉搏增快（≥100次/min）胎心率增快（≥160次/min）宫底有压痛阴道分泌物异味外周血白细胞计数升高（≥15×109/L或核左移）。急性临床绒毛膜羊膜炎的主要表现总论——预防和监测绒毛膜羊膜炎必要条件孕妇体温升高的同时伴有上述2个或以上的症状或体征可以诊断为临床绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎是PROM的常见并发症，互为因果。诊断每4-8小时监测孕妇的体温、脉搏，按常规和个体情况行血常规的检测胎心率监测及行胎儿电子监护严密观察羊水性状子宫有无压痛及早发现和处理绒毛膜羊膜炎监测总论——预防和监测绒毛膜羊膜炎注意：阴道检查可造成阴道内细菌的上行性感染，可增加绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎、胎儿感染及新生儿感染的风险，在期待保胎、引产过程中或产程中应尽量减少不必要的阴道检查（Ⅱ/B级）。临床诊断绒毛膜羊膜炎或可疑绒毛膜羊膜炎时，应及时应用抗生素诊断绒毛膜羊膜炎尽快终止妊娠，不能短时间内阴道分娩者应选择剖宫产术终止妊娠。有条件者胎儿娩出后进行新生儿耳拭子和宫腔分泌物培养及胎盘胎膜送病理检查但是有典型的临床感染的症状如果无病理支持并不能否认宫内感染的诊断。新生儿按高危儿处理。（Ⅱ/B级）。总论——预防和监测绒毛膜羊膜炎处理PROM是GBS上行性感染的高危因素是导致孕妇产时及产褥期感染重要病原菌是导致胎儿感染及新生儿感染的重要病原菌B族溶血性链球菌groupBstreptococcusGBS010203总论——预防GBS上行性感染足月PROM破膜≥18h孕妇体温≥38℃应考虑启动抗生素的治疗。有条件者建议行阴道下1/3及肛周分泌物的GBS培养有过筛查并且GBS阳性即使之前已经应用了广谱抗生素，一旦临产，应重新给予抗生素治疗。抗生素的使用胎膜破裂后立即使用抗生素治疗GBS培养阳性者未行GBS培养未行GBS培养延迟符总论——预防GBS上行性感染PROMPPROM青霉素为首选药物，如果青霉素过敏则用头孢菌素类抗生素或红霉素。预防GBS感染的抗生素用法:（1）青霉素G首次剂量480万单位静脉滴注,然后240万单位/4h直至分娩；或氨苄青霉素，负荷量2g静脉滴注，然后每4小时1g的剂量静脉滴注直至分娩。（2）对青霉素过敏者则选用头孢唑啉，以2g作为起始剂量静脉滴注，然后每8小时1g直至分娩。（头孢硫脒2g，每日2-4次）（3）对头孢菌素类过敏者则用红霉素500mg，每6小时1次静脉滴注；或克林霉素900mg静脉滴注，每8小时1次。总论——预防GBS上行性感染抗生素用法足月PROM的处理02PART确诊后应首先评估母胎状况，排除胎儿窘迫、绒毛羊膜炎、胎盘早剥、胎位异常、母体合并症等如无明确剖宫产指征，则宜在破膜后2-12h内积极引产。足月PROM孕妇在短时间内不临产者在经积极引产后更有利于获得良好的母儿结局。良好的规律宫缩引产至少12-18h如仍在潜伏期阶段才可考虑诊断引产失败行剖宫产分娩。足月PROM的处理——适时引产12345对于拒绝引产者应充分告知期待治疗可能会增加母儿感染风险（Ⅱ/B级）。子宫颈条件成熟的足月PROM孕妇，行缩宫素静脉滴注是首选的引产方法。对子宫颈条件不成熟同时无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌证者，可应用前列腺素制剂以促进子宫颈成熟，但要注意预防感染。引产过程中应遵循引产规范；使用前列腺素类药物改善子宫颈条件时应注意产科的相关规范，密切监测宫缩情况和胎儿情况，若发生宫缩过频或胎儿窘迫征象应及时取出药物，必要时应用宫缩抑制剂（Ⅱ/B级）。足月PROM的处理——引产方法PPROM的评估和处理03PARTPPROM的评估和处理按孕周分类无生机的PPROM（24孕周）远离足月的PPROM（孕24-31周+6）近足月的PPROM（孕32-36周+6）按照我国情况24-27周+628-31周+632-33周+634-36周+6（一）PPROM处理总则（二）期待保胎过程中的处理（三）分娩方式（四）其他问题PPROM的评估和处理评估＆决策对孕妇和胎儿状况进行全面评估：（1）准确核对孕周：依据月经周期、受孕时间、早中孕期超声测量数据等；（2）评估有无感染；（3）评估胎儿状况：胎儿大小、胎方位、羊水指数、有无胎儿窘迫；有无胎儿畸形；（4）评估母体有无其他合并症或并发症，如胎盘早剥等。（一）PPROM处理总则放弃胎儿，终止妊娠。期待保胎治疗终止妊娠益处大于期待延长孕周，则积极引产或有指征时剖宫产术分娩（一）PPROM处理总则决策孕周母胎状况医疗水平意愿确定处理方案：立即终止妊娠放弃胎儿：①孕周24周：为无生机儿阶段，由于需期待数周才能获得生存可能，早产儿不良结局发生率较高，且母儿感染风险大，多不主张继续妊娠，以引产为宜。②孕24-27周+6者要求引产放弃胎儿者，我国仍然采用≥28孕周才算进入围产期，孕24-27周+6尚未进入围产期者，可以依据孕妇本人及家属的意愿终止妊娠。（一）PPROM处理总则处理方案一期待保胎：①孕24-27周+6符合保胎条件同时孕妇及家人要求保胎者；但保胎过程长，风险大，要充分告知期待保胎过程中的风险。但如果已经羊水过少，羊水最大深度20mm宜考虑终止妊娠。②孕28-33周+6无继续妊娠禁忌，应保胎、延长孕周至34周，保胎过程中给予糖皮质激素和抗生素治疗，密切监测母胎状况。（一）PPROM处理总则处理方案二不宜继续保胎采用引产或剖宫产终止妊娠：①孕34-36周+6，接近足月者，90%以上的胎儿肺已经成熟，新生儿发生RDS的概率显著下降，早产儿的存活率接近足月儿，不宜保胎；虽然从新生儿感染的结局方面当前尚无充分证据证明积极引产可显著减少新生儿严重感染的发生率，但是积极引产可以减少绒毛膜羊膜炎、羊水过少、胎儿窘迫等导致的新生儿不良结局（Ⅱ/B级）。②无论任何孕周，明确诊断的宫内感染、明确诊断的胎儿窘迫、胎儿早剥等不宜继续妊娠者。（一）PPROM处理总则处理方案三（一）PPROM处理总则产前应用糖皮质激素促胎肺成熟能减少新生儿RDS、IVH、NEC的发生，且不会增加母儿感染的风险（Ⅰ/A级）。促胎肺成熟预防性应用抗生素的价值是肯定的，可有效延长PPROM的潜伏期，减少绒毛膜羊膜炎的发生率，降低破膜后48h内和7d内的分娩率，降低新生儿感染率以及新生儿头颅超声检查的异常率（Ⅰ/A级）。抗生素的应用有规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂48h，完成糖皮质激素促胎肺成熟的处理；长时间使用宫缩抑制剂对于PPROM者不利于母儿结局（Ⅱ/B级）宫缩抑制剂的使用高臀位卧床休息，避免不必要的肛查和阴道检查，动态监测羊水量、胎儿情况、有无胎盘早剥及定期监测绒毛膜羊膜炎和临产的征象。期待过程中的监测（二）期待保胎过程中的处理糖皮质激素应用指征：34孕周无期待保胎治疗禁忌证者，均应给予糖皮质激素治疗。建议达孕26周后再给予糖皮质激素对孕34-34周+6的PPROM孕妇，依据其个体情况和当地的医疗水平来决定是否给予促胎肺成熟的处理；但如果孕妇合并妊娠期糖尿病，建议进行促胎肺成熟处理（二）期待保胎过程中的处理糖皮质激素用法：地塞米松6mg孕妇肌内注射（国内常用剂量为5mg），每12小时1次，共4次倍他米松12mg孕妇肌内注射，每天1次，共2次（二）期待保胎过程中的处理给予首剂后，24-48h内起效并能持续发挥作用至少7d。糖皮质激素疗程及注意事项：孕32周前使用了单疗程糖皮质激素治疗，孕妇尚未分娩，在应用1个疗程2周后，孕周仍不足32周+6，估计短期内终止妊娠者可再次应用1个疗程，但总疗程不能超过2次。糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕妇处理上无特殊，但要注意监测血糖水平，防治血糖过高而引起酮症。（二）期待保胎过程中的处理抗生素的应用：ACOG推荐的有循证医学证据的有效抗生素:氨苄青霉素2g+红霉素250mg每6小时1次静脉点滴48h，后改为阿莫西林250mg联合肠溶红霉素333mg每8小时1次口服连续5d。青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉素10d。应避免使用氨苄青霉素+克拉维酸钾类抗生素，因其有增加新生儿发生坏死性小肠结肠炎的风险。（二）期待保胎过程中的处理但由于我国抗生素耐药非常严重，在参考ACOG推荐的抗生素方案的前提下要依据个体情况选择用药和方案。期待过程中的监测：当前没有对于监测的最佳频率达成共识，目前的监测手段包括定期超声监测胎儿生长和羊水量、胎心监护、及感染指标的检测，保胎时间长者可以考虑行宫颈分泌物培养和中段尿培养及时发现绒毛膜羊膜炎。若保守治疗中出现感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水持续过少时，应考虑终止妊娠，而病情稳定者可期待至孕≥34周后终止妊娠。（二）期待保胎过程中的处理PPROM不是剖宫产指征阴道分娩时不必常规会阴切开，亦不主张预防性产钳助产有剖