急诊危重病监护(课件)

第二十章急诊危重病监护主要教学内容概述1循环系统功能监护2呼吸系统功能监护3肾功能监护4其他器官系统功能监护5危重病的营养监测与支持6一、概述危重症监护通过各种监护手段和方法对患者的病情变化适时进行生命和器官功能监测，及时评估病情、提供生命和器官功能支持和细致的护理通常将急危重病、急性中毒、创伤的危重症监护统称为急危重症监护重症监护单元(ICU)•重症监护单元（intensivecareunit,ICU)是专门收治危重病症并给予精心监测和精确治疗的单位。重症监护单元危重症监护单元的分类PICU内科ICUCCUSICUICUEICUICU的分类EICU的功能•半开放的医疗环境，重在紧急抢救生命；•“抢救性”重症监护室：以监护为手段，具备救治紧急情况和处置各种突发事件、挽救生命和对各种器官功能支持的能力。结构监护区、护士站、治疗室、医生工作室设施监护和治疗功能收治急性中毒、急性危重病、严重慢性病急性发作、创伤以及未能确诊但存在高危因素患者人员医师、护士、护工和其他辅助人员基本设置管理完善救治方案和流程标准化和规范化的治疗EICU的基本设置可移动操纵臂上有医用氧气，吸引装置，电源插座，可放置呼吸机，监护仪等，电源不安放在墙上，用电安全循环系统监测无创监测有创监测尿量和体温监测二、循环系统监测血流动力学监测血流动力学监测目前已广泛应用于急诊科、手术室和ICU,成为危重病人抢救所必备的方法之一，按照监测途径不同,可分为无创和有创二大类。急诊重症监护常用的血流动力学监测指标包括：心率（heartrate,HR）血压（bloodpressure,BP）中心静脉压（centralvenouspressure,CVP）心排出量（cardiacoutput,CO）肺动脉压（pulmonaryarterialpressure,PAP）肺动脉楔压（pulmonaryarterialwedgepressure,PAWP）肺循环血管阻力（pulmonaryvascularresistance,PVR）尿量肢体温度等无创性监测是应用对组织器官没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，如自动的无创血压监测（NIBP）、心电监测、脉搏血氧饱和度监测等。具有安全、操作简单、可重复等优点。无创性监测无创血压心电监护脉搏血氧饱和度混合静脉血氧饱和度无创心功能监测心排出量612543无创监测心电图监测心电图监测：利用心电图仪监测心电活动，对各种心律失常具有独特的诊断价值。多参数心电监护仪心电监护仪可显示一个或多个导联心电图的波形或心律变化，还可分析心律失常和ST段变化。具有报警和图象冻结功能。中央监护系统无创血压人工测量：人工柯氏音法。柯氏最早使用的方法，就是通过袖带加气（图2）压挤血管，使血流完全堵断，这时用听诊器听血管的波动声是没有的，然后慢慢放气至听到脉搏声，此时认为是高压即收缩压（如图1的P1点）。继续放气通过听诊器能听到强而有力的脉搏声，且慢慢变轻，直至听到很平稳较正常脉搏声。这时认为血管完全未受挤压（如图1的P2点），也就是作为低压，即舒张压。无创血压血压监测能了解患者的循环情况和血流动力学状态。在血容量及小动脉正常时，动脉血压能可靠反映左心功能。•影响血压的因素：心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度。•优点：无创伤、重复性好；操作简便；适应症广；按需定时测压，省时省力。•缺点：不能够连续监测，不能反应实时血压。不能够反映每一个心动周期的血压；不能够显示动脉波形；测量结果受多方面外界因素的影响（低温、外周血管收缩、血容量不足、低血压）；袖带捆绑时间过长上肢神经缺血、麻木等缺点。＜50mmHg时难以精确测量。脉搏血氧饱和度(SPO2％)•SpO2通常由脉搏氧饱和度指夹经皮测得。•SpO2是根据血红蛋白（Hb)具有光吸收的特性设计而成。基本原理是：HbO2与Hb的分子可吸收不同波长的光线：HbO2吸收可见红光，波长为660nm，而Hb吸收红外线，波长为940nm。根据分光光度计比色原理，一定量的光线传到分光光度计探头，随着动脉搏动吸收不同的光量（无搏动的皮肤和骨骼则无吸收光量的作用）。光线通过组织后转变为电信号，传入血氧饱和度仪，通过模拟计算机以及数字微处理机，将光强度数据转换为SpO2百分比值。计算公式：SpO2=HbO2/（HbO2+Hb）×100％•具有非侵入性和连续监测的优点。•受末梢血循环情况、外来光线、血红蛋白量、肤色差异等因素影响。脉搏血氧饱和度(SPO2％)临床意义：间接了解病人PO2高低，了解组织的氧供情况（氧离曲线图显示：SPO2与PO2在一定范围内呈线性关系，特别是PO2＜60mmHg时）心排出量（CO）•即每分输出量每搏输出量×心率成人约4-6L•CO反映心泵功能的重要指标，通过CO测定可判断心脏功能，诊断心力衰竭和低排综合征，估计预后，指导治疗。•影响因素包括：静脉回流量、心肌收缩力大小、心包压高低、心率快慢、小动脉舒缩状态等影响；以前两者为最根本因素。无创性心功能监测1.超声心动图监测动态观察不同超声轴面心脏结构变化，心肌收缩活动状态，各瓣膜、大血管的形态变化；通过测定心脏收缩/舒张末期容积比，测定射血分数（EF）；能判断心功能不全患者的预后；Doppler血流探测可监测血流变化和血管内压力。2.胸腔阻抗法循环监测导体容积的变化量在数值上与阻抗变化量成正比，当长度不变时，容积增加是由于血管扩张、截面积增大引起的。因此，可以利用阻抗的变化来反映血管截面积的变化，据此可进一步判断血管内血流量的变化。判断心脏和循环的变化。动态观察血流动力学变化。有创性监测肺动脉插管有创动脉压监测中心静脉压免疫功能紊乱期中心静脉压•中心静脉压系指上、下腔静脉内压力。反应右心前负荷（血容量）与右心功能状态的指标。•亦可通过测量压力的中心静脉管道提供加盟通路。•左心功能良好时，中心静脉压能提示机体血容量的多少、能够耐受输血、输液速度和容量的程度；可用于危重患者静脉输入营养和提供静脉通路。•正常值及临床意义：①CVP正常值为6～12cmH2O。②小于2～5cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足，③大于15cmH2O表示右心功能不良、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力过高；•血压和中心静脉压的综合判断可指导扩容治疗。颈内静脉置管测压锁骨下静脉置管测压中心静脉压与血压之间的关系表20-1中心静脉压与血压之间的关系中心静脉压血压提示意义降低降低有效血容量不足升高降低心功能不全升高正常容量负荷过重进行性升高进行性降低严重心功能不全或心包压塞正常降低心功能不全或血容量不足，可予补液试验补液试验：取等渗盐水250ml，于5~10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O，则提示心功能不全有创动脉血压（直接测压）•通过桡动脉、肱动脉、股动脉穿刺或外科切开置管直接测压，首选桡动脉。•通过压力连接管和三通开关，使导管尾端压力换能器、多功能监护仪相连。可与心电图同步显示动脉压力曲线。•也可通过动脉置管加压输血，采集动脉血标本。肱动脉置管有创动脉血压监测肺动脉插管（肺动脉压监测）•通过静脉插入带有漂浮球囊的导管，监测左心室的充盈压力。•临床适应证：心机梗死、心力衰竭、心血管手术；肺栓塞、呼吸衰竭；严重创伤、烧伤；各种类型的休克等。•可直接监测右心房压力、肺动脉压力，尤其是插至肺动脉最细处嵌頓，在此处测得的压力，称肺动脉楔压（PAWP），很接近肺毛细血管楔压（PCWP），可间接反映左房压与左心室舒张末压（LVEDP），反映左室舒张功能，LVEDP代表左心室前负荷。监测PAWP可间接监测左心功能。•可计算心排出量（CO）、心脏指数（CI）等。•PCWP反映左心室前负荷与左心功能状态，反映左房压与左室充盈压。其升高反映左心功能不全，强心药物治疗效果良好。其他循环功能监测•尿量衡量心功能和心排出量是否正常的重要临床指标之一通常记24小时尿量或出入水量尿量＜30ml/h，提示血容量不足或心功能不全；尿量极少或无尿，提示血压＜60mmHg，肾血管极度痉挛。•体温皮肤温度主要由血液循环状态决定，肢体温度和色泽反映末梢灌注情况。四肢温暖、皮肤干燥、轻压指甲或口唇红润，表明组织灌注好；四肢冰凉、皮肤苍白组织灌注差。4.呼吸基本参数三、呼吸系统功能监测内容5.肺功能检测3.动脉血气分析2.影像学表现1.临床症状、体征11.呼吸频率与深度2.经皮血气监测SpO2-氧合功能PaO2-氧合功能PaCO2-通气功能PaO2/FiO2氧合指数-换气功能ARDS＜20023.胸肺顺应性监测静态反映肺组织弹性动态还反映气道阻力4.气道阻力监测临床采用食道压监测5.弥散功能监测多采用一氧化碳监测6.通气血流比值监测（V/Q）37.呼气末二氧化碳分压（PETCO2）反映肺泡内CO2分压8.呼吸力学监测9.呼吸波形监测10.呼吸功监测呼吸基本参数呼吸系统功能监测内容影像学检查1.胸部X线胸片直接获得肺部病变的性状复查连续对比能反映治疗效果2.床旁超声胸腔探查和心脏功能判定超声引导下胸腔穿刺血气分析是指对血液中的气体进行分析，主要是对血液中的O2和CO2进行分析，是监测呼吸功能的重要手段，还能判断酸碱平衡失调的类型、指导治疗以及判断预后，是当今临床上不可缺少的一项检查。血气分析参数临床意义及正常值项目正常值临床意义pH7.35～7.45pH＜7.35：失代偿性酸中毒（失代偿性代酸或失代偿性呼酸）pH＞7.45：失代偿性碱中毒（失代偿性代碱或失代偿性呼碱）pH正常：无酸碱失衡或代偿范围内的酸碱紊乱人体能耐受的最低pH为6.90，最高pH为7.70PaCO235～45mmHg判断肺泡通气量判断呼吸性酸碱失衡判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡PaO290～100mmHg轻度缺氧：90～60mmHg中度缺氧：40～60mmHg重度缺氧：20～40mmHgSaO296%～100％与PaO2高低、Hb与氧的亲合力有关与Hb的多少无关AB（25±3）mmol/LAB受代谢和呼吸因素的双重影响：AB升高为代碱或代偿性呼酸AB下降为代酸或代偿性呼碱AB正常，不一定无酸碱失衡SB（25±3）mmol/L仅受代谢因素影响：SB升高为代谢性碱中毒，SB下降为代谢性酸中毒正常情况下AB＝SB，AB－SB＝呼吸因素BE－3～＋3mmol/LBE正值增大,为代谢性碱中毒BE负值增大,为代谢性酸中毒BB45～55mmol/LBB升高为代谢性碱中毒，或呼酸代偿BB下降为代谢性酸中毒，或呼碱代偿AG7～16mmol/L大多情况下AG升高提示代谢性酸中毒；可用于复合性酸碱失衡的鉴别诊断判断酸碱平衡紊乱的简易方法五看法:（一）一看pH定酸碱pH↑碱中毒；pH↓酸中毒；pH正常：三种情况正常人代偿性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱（二）二看原发因素定代谢性、呼吸性根据病史、或找出直接引起pH变化因素，确定原发性因素原发性HCO3-↑或↓为代谢性；原发性PaCO2↑或↓为呼吸性若确定有困难，可看HCO3-、PaCO2变化率：变化大的为原发因素判断酸碱平衡紊乱的简易方法（三）三看继发性变化定单、混注意方向、幅度相反：混合性方向幅度在一定范围（代偿公式算）：单纯性相同:幅度不在一定范围超过：混合性不足**不足急性：单纯性（代偿时间不足）慢性：混合性（有充分时间代偿）注意：AG↑代酸+代碱∆AG∆HCO3-判断酸碱平衡紊乱的简易方法(四)四看AG,潜在HCO3-,定二、三重•定二重：AG16,代酸；如肺心病+腹泻：pH7.12,PaCO284.6HCO3-26.6Na+137Cl-85AG=25.4呼酸合并代酸•定三重：①原发性变化，定呼酸或呼碱②AG↑，定AG↑型代酸，③潜在HCO3-预测HCO3-定代碱判断酸碱平衡紊乱的简易方法（五）五看症状、体征和实验室检查，验证诊断准确性酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张力↓、腱反射↓、ＢＰ偏低，血清k+↑…碱中毒：躁动