失血性休克患者的围术期救治与麻醉管理

失血性休克患者的围术期救治与麻醉管理自2008年3月至2010年3月，我院针对98例失血性休克患者的围术期救治与麻醉管理，收到了较好效果，现将经验与体会总结如下。1临床资料98例失血性休克患者，其中男40例，女58例，年龄16~76岁，其中车祸致复合伤50例，宫外孕30例，子宫破裂10例，胎盘早剥6例，产后出血需子宫切除者2例，临床表现：面色苍白，大汗淋漓，烦躁恐惧、意识模糊，甚至昏迷，收缩压＜60mmHg，舒张压＜30mmHg，脉压＜30mmHg，甚至测不到血压，脉率＞130次/min，SpO2＜90%。2围术期救治与麻醉管理本组98例患者，由于处于休克状态，麻醉工作十分复杂，矛盾重重，给麻醉的选择与管理带来了一定的困难。2.1麻醉特点①开放两条以上静脉通道，晶胶液并补，积极抗休克，监测生命体征变化。②估计出血量多少，输血、输液，补充血容量，尽快改善休克状态，争取尽早手术。③留置尿管，观察尿量，预防肾衰。④保持呼吸道通畅，吸氧、休克体位。⑤麻醉前行胃肠减压，以防误吸。⑥进行CO2结合力等生化检查，纠正电解质紊乱，有条件时进行血气分析。⑦本组有10例患者，情况紧急，立即送手术室，边抗休克边手术。2.2备好急救药品和器材如阿托品、肾上腺素、地塞米松、止血药物、多巴胺、麻醉机、气管插管等。2.3麻醉前用药①病情严重者免用，或仅用阿托品或东莨菪碱；②入手术室后加用对循环、呼吸抑制少的药物，如安定等；③疼痛可加重休克、用哌替啶或吗啡类药物止痛应减量，并严密观察，小量分次使用。2.4麻醉选择①原则：a.尽量选用对患者血液动力学影响小，又能满足手术要求的麻醉；b.保持呼吸道通畅，充分吸O2；c.避免加重休克，减少麻药的用量。②方法：a.氯胺酮安定复合静脉全麻：给安定0.2-0.4mg/Kg，静脉滴注，氯胺酮0.5-2mg/Kg，采用分次静脉滴注，追加量为首次量的1/2-1/3量，本组有14例宫外孕破裂，有4例胎盘早剥剖宫产者，1例产后出血需切除子宫者。b.休克严重者采用硬膜外麻醉：经补液补血、血压回升的早期休克，或抢救后休克已得到控制，病情尚好，在继续抗休克的前提下，采用连续法，小量分次给药，并辅助少量镇静镇痛药物，严密观察用药后血压变化，本组有10例子宫破裂，1例产后出血，需切除子宫者，2例胎盘早剥，需要剖宫产+子宫切除术者。有16例宫外孕患者，体格肥胖，单纯用氯胺酮安定复合麻醉，满足不了手术要求，实行硬膜外穿刺成功后，不立即注药，加快输液、输血的同时，局麻加氯胺酮静脉滴注手术开始，待出血部位结扎后，又经补充血容量等处理后，血压回升，再从硬外管内分次少量给药，即能更好的满足手术的要求。c.全麻：本组50例复合伤合并内出血者，采用气管内插管静脉复合全麻，便于呼吸道通畅与充分给O2,能为手术提供良好的条件，用芬太尼0.1mg，异丙酚1-1.5mg/Kg，司可林1.5mg/Kg诱导，快速气管内插管，异丙酚400mg加5%G-s250ml静脉点滴维持，仙林50ug/Kg静脉推注等。③视病情和手术需要调节点滴数，用药量比正常手术患者要小。2.5麻醉管理①给药原则：给药要慎重，可采用少量试探性给药法，尽量减少药物对休克患者的不利影响，肺部疾病最好不用氯胺酮，因其增加肺阻力，手术时间尽量缩短。②术中积极抗休克治疗：a.补充血容量：及早快速补足血容量，晶胶体并补，尽早输血、血浆等；b.血管活性物质的应用，补充血容量后，血压不回升时，选用多巴胺静脉滴注，以维持收缩压在85mmHg以上，因多巴胺有扩张肾血管作用，增加肾脏血流量，保护肾功能，也可与间羟胺合用，以减低副作用，休克晚期补足血容量时，可用血管扩张药物，改善微循环，同时，预防心衰、肺水肿；c.纠正酸中毒，用5%碳酸氢钠200ml静脉滴注；d.大量应用激素：氢化可的松100~300mg/d静脉滴注，或30~50mg地塞米松静脉滴注为首次量；e.保持患者安静，尽量不要搬动患者，变换体位时要小心，注意保暖；f.术中监测：BP、P、CVP、ECG、尿量及血气分析等，注意观察尿量，不使用对肾脏有害的血管收缩药，尿量少时，可使用利尿剂，使尿量＞30mg/h。3结果本组通过医务工作者尽力救治，有93例已恢复健康，成功率达94.6%，死亡5例，都是因为失血时间太长，入院太迟，其中2例死于肾衰，2例死于多脏器功能衰竭，1例死于DIC。4讨论救治失血性休克患者，须动作迅速，思维敏捷，技术熟练，责任心强，根据时间就是生命的原则，做好医务工作者之间的配合，让危险减少到最小限度，根据病情不同采用不同的抢救措施，根据病情不同手术方式不同，选用不同的麻醉方式。参考文献［1］王景阳,孙增勤.实用麻醉手册.人民军医出版社出版,1994.