肺结核课件资料

肺结核PulmonaryTuberculosis一、概述结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病，各脏器均可受累，以肺结核最常见。严重危害人民健康的主要公共卫生问题单因所致感染性疾病中死亡率最高的疾病成人最主要的传染性杀手1882年Koch发现了结核菌1890年Koch创建了结核菌素1908年Calmette发明了卡介苗……结核病研究史上的决定性进展（一）目前结核病流行趋势•全球1/3受到结核分枝杆菌感染•每年新发结核病1000万人•每年死于结核病300万人,亚洲约18万人全球结核病形势严峻•高患病率367/10万•高死亡率29/10万•高耐药率初始耐药18.6%继发耐药46.5%•低年递减率3.2%（二）我国第四次流调资料（三）造成流行现状的原因•结核病和HIV的碰撞•耐药菌株的产生•大量移民、流动人口•忽视结核病的防治二、病因和流行病学结核杆菌1882年Koch发现属分枝杆菌，生长慢、染色具有抗酸性（人型为主,牛型、非洲型、鼠型）生物学特性(多形性、抗酸性、生长缓)理化特性（三强三弱）（一）病原体呼吸道传播：带菌者飞沫健康人吸入。尘埃消化道进入：牛结核菌(牛奶)，(少见)。皮肤、泌尿生殖道传播(极少见)。二、病因和流行病学（二）传播途径二、病因和流行病学（三）决定发病因素•入侵细菌毒力和数量•降低人体抵抗力的因素•年龄和性别三、结核病的免疫和变态反应•免疫力非特异和特异•变态反应迟发性变态反应•免疫和变态反应的关系(一)免疫力：自然免疫：非特异性获得免疫：接种卡介苗、结核菌感染后特异性的，结核免疫属细胞免疫。(二)变态反应(过敏反应)：感染结核菌后4-8周，机体对结核菌及代谢产物所发生敏感反应。结素试验阳性。未种卡介苗或未感染者，结素试验阴性。具有变态反应者，再遇结核菌，致敏T细胞淋巴细胞释放各种因子，病灶出现炎症，坏死等全身症状(常见I型)。(三)变态反应与免疫反应的关系：Koch感染细菌反应时间局部表现淋巴引流免疫力I初次慢(10~14天）红肿溃烂(经久不愈）有全身播散(死亡)无II再感染(初感4~8W）快(2~3天)红肿溃烂(易愈)无有（4~6周后）再次2至3天后局部红肿溃疡，播至全身、死亡初次++10至14天后局部红肿溃疡，然后愈合结痂变态反应对免疫有有利和不利面：有利面：对结核菌产生特异免疫力。不利面：反应过强、组织损伤(渗、坏、洞)综上述：入侵结核菌数量、毒力、人体免疫力、变态反应的高低，决定感染后结菌的发生、发展与转归。【病理】一、基本病理改变渗出：病灶处充血水肿、细胞浸润以增殖为主：细胞吞噬、消化结核菌，形成结核结节。以变质为主：组织呈干酷样坏死。上述三种病理改变存在同一病灶中，但以一种为主。肺结核病（结核结节）四、转归增殖性吸收消散渗出性纤维化干酪坏死钙化闭合，净化空洞，结核球空洞排菌血道、支气管播散破入胸腔气胸、脓胸五、临床表现（一）高危、易感人群•糖尿病、营养不良、恶性肿瘤、尘肺、吸毒、长期使用激素或免疫抑制者•婴幼儿、青春期及老年是三个发病高峰组五、临床表现（二）全身中毒症状发热长期发热热型多样,多半为午后低热不伴畏寒、寒战其他盗汗、乏力、纳差、消瘦、面颊潮红、月经不调等五、临床表现（三）呼吸系统症状•咳嗽咳痰慢性（3～4周）•咯血咯血量不等•胸痛胸膜痛•呼吸困难（四）体征锁骨上下及肩胛间区湿罗音五、临床表现六、结核病诊断方法和评价•病因学诊断•辅助诊断1.涂片抗酸染色镜检法必不可少的诊断和考核手段灵敏度低，特异性差(一)病原学检查2.集菌法集菌和荧光染色相结合，快速、阳性率较高。(一)病原学检查3.培养法特异性高，10菌/ml痰呈阳性耗时长，需4－8w(一)病原学检查(一)病原学检查4.分子生物学技术或基因诊断技术聚合酶链反应（PCR）检出1－100fg纯化MTB－DNA优点快速、高灵敏、高特异、操作方便、无需培养缺点无标准化、规范化标准,假阴性假阳性问题4.分子生物学技术或基因诊断技术新的核酸体扩增技术耐药基因的检测(一)病原学检查（二）组织学诊断不列为常规检查，适合于菌阴且鉴别诊断困难的肺结核或肺外结核方法肺活组织检查胸膜活组织检查淋巴结活检、经纵隔淋巴结活检(二)组织学诊断(三)辅助检查1.免疫学诊断方法PPD试验测知机体变态反应机理结核抗原受感染吞噬细抗原提呈至的机体胞吞噬淋巴细胞致敏小淋巴细胞再次接触抗原产生淋巴因子皮肤反应因子巨噬细胞活化因子(MCF)→PPD试验(＋)巨噬细胞移动抑制因子(MIF)PPD试验PPD试验•方法常用皮内注射法，分级进行二期试验一周后重复PPD试验（加强前次效应）结核菌素试验的结果判断皮肤红肿硬结直径(D)结果≤4mm－5～9mm＋10～19mm＋＋≥20mm或20mm＋＋＋PPD试验结核菌素实验PPD试验成人＋～＋＋表示结核性感染(城市居民感染率达80%)，不能诊断为结核病。临床意义PPD试验临床意义成人＋＋＋表示体内有活动性结核或淋巴结结核和结核性胸膜炎，具有诊断价值。PPD试验临床意义PPD试验临床意义PPD阴性严重结核患者及危重病者；使用各种免疫抑制剂者；淋巴细胞免疫缺陷病(肿瘤、结节病)AIDS营养不良及老年患者。结核感染早期4-8W；2.血清学诊断主要用于菌阴肺结核和肺外结核诊断溶菌酶（LZM）TB30μg/ml，Ca30μg/ml胸水LZM/血清LZMTB1Ca3.酶学诊断用于胸水鉴别诊断TB45U/L，Ca45U/L胸水ADA/血清ADATB1Ca3.酶学诊断腺苷脱氨酶（ADA）4.纤维支气管检查不典型病例的诊断和鉴别诊断5.其他实验室检查血沉血常规1)胸部X线检查诊断肺结核必备发现早期病变、反映病灶部位、范围、形态、密度和动态变化，但无特异性6.影像学诊断方法透视、摄片、特殊体位摄影、体层投影特征浸润性病灶、纤维钙化的硬结病灶、干酪性病灶和空洞好发部位两上肺野、锁骨上下区域或下叶背段胸部X线检查类型X原发综合征亚铃状阴影，（肺内原发病灶、肿大肺门淋巴结或纵隔淋巴结及两者间条索状淋巴管炎）血行播散型肺结核急性两肺呈粟粒状阴影，分布均匀，密度一致，大小相近。亚急性或慢性两中上肺野粟粒状阴影,病灶可融合,大小不等,密度不一不同类型肺结核典型X线表现类型X线表现继发性肺结核两上肺、肺尖云絮状、斑片状阴影，边缘模糊较高密度不均一、大片状阴影,常有透亮区或空洞(干酪性肺炎)伴有纤维增生灶或钙化的厚壁空洞，即多形态病灶混合存在（慢性继发性结核）不同类型肺结核典型X线表现2)胸部CT发现隐蔽区病变，更好显示病灶特征3)磁共振成像（MRI）6.影像学诊断空洞、增殖、渗出胸膜病变增殖性干酪、渗出、增殖空洞、增殖、渗出胸膜病变干酪性病变虫蚀状空洞结核球结核球4)数字减影血管造影（DSA）确定大咯血的原因和部位，便于栓塞止血5)放射性CT（ECT）显示脏器功能代谢变化，即形态学变化之前的情况，有助早期诊断6.影像学诊断6.影像学诊断6)超声断层显像B超胸腔积液的定位和定量彩色多普勒血流显像有结核病全身或呼吸道症状或有肺结核病的接触史胸片显示常见肺结核的X线征象痰结核杆菌阳性是确诊肺结核的特异性依据抗结核治疗有效七、诊断与鉴别诊断(一)诊断要点(二)诊断记录程序病变范围及部位分类类型左上、中、Ⅰ型原发型肺结核涂(-)(+)初治下肺野Ⅱ型血行粟粒型肺结核培(+)(-)Ⅲ型继发型肺结核无痰复治右上、中、Ⅳ型结核性胸膜炎未查下肺野Ⅴ型痰菌阴性肺结核：是指痰涂片三次阴性及一次培养阴性的肺结核。双上肺继发型肺结核，涂(+),复治左侧结核性胸膜炎,涂(-)培(-),初治(三)具体书写格式初治：①尚未开始治疗的患者；②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；③不规则化疗未满1个月者。复治：①初治失败者；②规则用药满疗程者痰菌又复阳性者；③不规则化疗超过１个月者；④慢性排菌者。慢性阻塞性疾病肺炎肺脓肿支扩肺癌(四)鉴别诊断加强对结核病的认识长期咳嗽患者的检测纤维支气管镜检查诊断性抗结核治疗(五)如何提高肺结核诊断率DOTS是结核病控制的首要策略传统休息和营养疗法只起辅助作用八、治疗原则抗结核药物的研制乙对吡环硫卡乙卷链氨氨紫异嗪丝异那胺曲利霉柳硫霉烟酰氨烟霉丁霉福素酸脲素肼胺酸胺素醇素平194419461950195219551956196119621966A菌群B菌群C菌群D菌群---------INHRFPSMPZARFP1hINH24hPZAINH机体免疫机能抗结核药物与菌群化疗进展六阶段短程化疗时代间歇化疗的应用不住院化疗的开展标准化疗方案的形成药物联合的开始（S+P）抗结核药物的发现用药方法的革新两阶段用药法顿服法间歇疗法高效低毒方便经济第一线抗结核药物异烟肼链霉素利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇氨硫脲第二线抗结核药物氨基糖苷类硫胺类利福类氟喹诺酮类对氨基水杨酸环丝氨酸大环内酯类砜类结核放线菌素—N-内酰胺类抗生素+酶抑制剂紫霉素异烟腙1.常用抗结核药物(一)抗结核药物治疗1）常用抗结核药物成人剂量和机制及主要副反应药名缩写每日剂量(g)制菌机制主要副反应异烟肼INH,H0.3DNA合成周围神炎偶有肝功损害利福平RFP,R0.45-0.6mRNA合成肝功损害，过敏反应链霉素SM,S0.75-1.0蛋白合成听力障碍，眩晕，肾功损害吡嗪酰胺PZA,Z1.5-2.0吡嗪酸抑菌胃肠道不适,肝功损害,尿酸血症乙胺丁醇EMB,E0.75-1.0RNA合成视神经炎对氨基水杨酸PAS,P8-12中间代谢胃肠道不适，肝功损害，过敏反应利福喷丁（迪克菲）高效、长效、安全、依从性好氟喹诺酮类尤适用复治涂阳肺结核复合制剂2）抗结核新药2）抗结核新药复合制剂Rifina(商品名卫非宁,HR组成)Rifeter(商品名卫非特,HRZ组成)Dipasic(商品名力排肺痰HP组成)目的强有效杀菌控制疾病基础上灭菌以防止复发影响因素药物杀伤作用，TB耐药性和宿主机体功能状态五大原则早期、联合、规则、适量、全程4）化疗方法及化疗方案1、化疗方法（1）标化与短化；（2）两阶段用药；（3）督导用药：DOTS。2、化疗方案（1）初治方案：①初治涂阳方案：2HRZE(S)/4HR，2HRZE(S)/4H3R3，2H3R3Z3S3(E3)/4H3R3，2HSP(E)/10HP(E),1HS/11H2S2②初治涂阴培阴病例：2HRZ/4HR，2H2R2Z2/4H2R2，1HS/11HP(E).（2）复治方案：2HRZSE/4~6HRE,2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3（3）耐药肺结核：强化期最好有5种药物组成，巩固期至少有3种药物，一般在痰菌阴转后，继续用药治疗18~24个月。选用敏感二线药物：如卡那霉素、1321TH、CP、氟喹诺酮类等，痰菌阴转症状消失病灶吸收6）疗效考核适应证重症结核病有发热者结核性渗出性胸膜炎(二)类固醇激素（三）咯血防治咯血窒息：表现：突然停止喀血，并出现呼吸急促，面色苍白，口唇发绀，烦躁不安等症状时。常为喀血窒息。处理：体位—头低脚高，俯卧位；拍背；清除积血；硬质纤支镜、气管切开。（三）咯血防治大咯血窒息的抢救：咯血窒息表现：突然停止喀血，并出现呼吸急促，面色苍白，口唇发绀，烦躁不安等症状时。抢救迅速排除呼吸道积血：体位—头低脚高，俯卧位；拍背；清除积血；硬质纤支镜、气管切开。吸氧呼吸兴奋剂治疗心肺复苏原则抢救纠酸，扩容，控制血压八、预防（一）WHO推荐的战略•治愈病人•终止疾病扩散•预防耐多药性结核病在传染源阶段阻断结核病战略的关键“DOTS”（二）其他作用有限的策略•卡介苗接种•病例报告和转诊：肺结核属于乙类传染病，要及时报告疫情，同时要做好转诊工作。转诊对象为肺结核、疑似肺结核患者。病例登记和归口管理药物预防预防性化学治疗对象：主要应用于受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群。如HIV感染者、涂阳肺结核患者的密切接触者、肺部硬结纤维病灶、尘肺、糖尿病、长期使