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妊娠合并梅毒母婴传播的预防梅毒是全球性的公共卫生问题，发病率是衡量国家公共卫生水平的重要指标之一。目前全球将消除先天梅毒作为一个公共卫生问题，我国政府庄严地向国际社会做出了消除先天梅毒的承诺。梅毒定义由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾病，螺旋体进入人体后，迅速播散至全身各器官，产生各种症状与体征，也可呈潜伏状态，还可通过胎盘传给下一代。病原体：梅毒螺旋体(Tre-ponemapalidum)苍白螺旋体，属致密螺旋体（Treponema），不易着色。肉眼看不到，光镜暗视野下，能看到折光性，活动较强。厌氧菌，体内可长期生存繁殖，以横断裂方式一分为二的进行繁殖。人体外生存一般超不过1～2个小时。离开人体很快死亡抵抗力很弱，化学药品很敏感，煮沸、干燥、肥皂水和升汞、石碳酸、来苏水、酒精、1∶1000的高锰酸钾液等易杀死，阳光照和干燥都能使它死亡。缺氧的环境生存数天，潮湿衣服存活数小时，血库中一般能存活24小时。梅毒螺旋体不耐高温，40℃～60℃时2～3分钟就能死亡，100℃时则即刻死亡。一传染源易感人群：储存宿主：人唯一自然宿主梅毒螺旋体只感染人类，人是梅毒的唯传染源。梅毒为性传播疾病，性活跃人群为梅毒的易感人群。传染方式：性接触传播占95%多数通过性交直接接触传染，因此接种部位一般为生殖器梅毒孕妇可通过胎盘传给胎儿，也可通过产道传染胎儿少数通过接吻、哺乳、输血、接触污染的衣物、毛巾和医疗器械等未治疗者感染后1年内传染性最大，感染后4年，性接触一般无传染性。但仍可传染给胎儿流行病学全球每年梅毒的新感染人数约为1200万人，而其中先天梅毒的发病人数约每年70-150万人妊娠梅毒：北欧、美国血清阳性率0.02-4.5%非洲3%-18%先天梅毒：1996年美国30/10万非洲1-3%初生儿和小于6月龄儿梅毒血清学阳性或先天梅毒体征一期与二期梅毒发病率：121979年重庆市报告首例梅毒病例1993年后增幅大，年均增长83％，2006年全国梅毒首次超过淋病，2010年报告梅毒385687例，死亡74例,期与二期梅毒发病率：12.72/10万，增长8.4%(一期和二期梅毒更加真实反映梅毒疫情)胎传梅毒发病率：66.55/10万活产数危害梅毒螺旋体在各妊娠期均可进入胎儿区域可发生自然流产、死产、非免疫性胎儿水肿、宫内生长受限、早产、围产死亡，活产儿严重后遗症增加对HIV的易感性5.9我国：未治疗组治疗组死胎早产死产47.3%31.6%5.3%5.9%59%0%致病机理梅毒螺旋体→破损的皮肤及粘膜→2～4周潜伏期→局部大量繁殖→硬下疳(一期)→1～2月→自行消失→附近淋巴结→血液播散→全身组织和器官→二期梅毒→三期梅毒→心血管、神经等损害临床分期早期梅毒晚期梅毒感染在2年以内，包括一期、二期病期＞2年,也称三期梅毒,约30%患者RPR转阴,TPPA几乎100%阳性潜伏梅毒（只有血清学异常，没有临床症状和体征）感染后2年以内者为早期潜伏梅毒，＞2年者为晚期潜伏梅毒，可持续多年乃至终身,随时间延长NTrAT阳性率降低先天梅毒（早期2岁以内发生,类似二期梅毒;晚期2岁后发生,类似三期梅毒;先天潜伏梅毒＜2岁为早期先天潜伏梅毒,＞2岁为晚期先天潜伏梅毒）临床分期一期梅毒：螺旋体侵入人体后，在真皮形成感染灶,潜伏期2-4周，出现丘疹、水泡、硬下疳，大小阴唇、宫颈、少数唇、咽，直径1-2cm、界清、肉红色糜烂。2-6周自愈。临床分期二期梅毒部分患者梅毒螺旋体自病灶扩散入血，在感染后7－10周，出现全身各系统损害，包括皮肤、粘膜，可低热头痛，肌肉和关节痛等，全身淋巴结肿大。全身皮疹，斑疹、丘疹、脓疱、蛎壳状疹等，铜红色，少量鳞屑附着。常对称分布，密集不融合。不痛不痒，这种梅毒疹如发生在掌跖部具有诊断意义。梅毒疹可自然消退，又可复发。虫蚀样脱发，骨膜炎等。3周至3月自愈。病损消退后，常无临床症状和体征，仅梅毒血清试验阳性，易被忽略。二期梅毒扁平湿疣临床分期：三期梅毒未治疗的人1/3约在初次感染后5年—20年后发生三期梅毒。不仅侵及皮肤粘膜，并累及全身各内脏器官或组织，破坏性大，但梅毒螺旋体少，故传染性小。临床表现：树胶肿，结节性梅毒疹，骨梅毒，内脏梅毒（心血管梅毒，神经梅毒等）。三期皮肤粘膜梅毒潜伏梅毒（隐性梅毒）未治疗或治疗剂量不足，感染轻，或抵抗力强引起很长时期没有临床表现，但RPR、TPPA血清反应阳性，脑脊液正常，又称隐性梅毒。体内仍存在梅毒螺旋体，机体抵抗力降低时可以产生症状。早期潜伏梅毒，晚期潜伏梅毒。梅毒临床表现多样性容易被误诊误治头顶部白斑转诊而来的白癜风患者，由于白斑，头发有虫蚀状脱发，高度怀疑为梅毒患者。经血清学试验检查，RPR阳性脸上痤疮，用了二年维甲酸类、甲硝唑和痤疮软膏等药物，几个脓肿、小结节久治不愈，后经血清学试验证实，RPR阳性，滴度l：16，确诊为以痤疮样脓疱疹为主要表现的二期梅毒。硬下疳被诊断为生殖器疱疹、龟头炎、尖锐湿疣、女阴溃疡、白塞病、宫颈糜烂等等。二期梅毒疹诊断为掌跖脓疱病、玫瑰糠疹、过敏性皮炎、荨麻疹、药疹、多形红斑、银屑病、脂溢性皮炎、手足癣等。晚期神经梅毒的精神症状被误诊为脑肿瘤、脑膜炎、脊髓炎、痴呆、骨关节病等。妊娠合并梅毒大多为潜伏梅毒，没有临床表现，只能通过筛查发现未经治疗梅毒的病程一、二期梅毒未经治疗15%树胶肿性梅毒10%心血管梅10%神经梅毒65%无明显临床表现（潜伏梅毒）先天梅毒（congenitalsyphilisCS胎传梅毒）：梅毒螺旋体在妊娠的任何时期均可感染细胞滋养层，胎儿宫内感染梅毒后，可导致流产，早产或死胎，先天梅毒。先天梅毒不发生硬下疳，发病起即是血行播散期(二期梅毒)，常有较严重的内脏损害梅毒螺旋体脐血进入胎儿体内直接感染胎盘胎儿肝、脾、胰、骨等多器官损伤小动脉内内膜炎胎儿缺血、缺氧，宫内发育受限早期先天梅毒临床症状：两岁前，多在生后3周至3个月出现临床症状。类似二期梅毒。表现为暴发性的播散性感染。发育营养差，低热、贫血、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大，皮肤萎缩似早老儿。早期表现为鼻炎、咽喉炎症状，因鼻塞可造成哺乳困难。皮疹为铜红色浸润性斑块，掌跖有大疱或脱屑。口角，肛周可发生线状皲裂性损害，皮肤干皱如老人，可伴脱发、甲沟炎、甲床炎。口腔内有粘膜斑。常有骨软骨炎及骨膜炎。小腿伸侧骨膜增厚而成“马刀胫”。疼痛不能活动，称为巴罗（Parrot）氏假瘫痪。皮肤粘膜损害的分泌物，鼻分泌物，脐带血涂片作暗视野显微镜检查，可见到螺旋体，梅毒血清试验阳性。先天梅毒可被误诊尿布皮炎、湿疹、脓疱疮、剥脱性皮炎、败血症、小儿肺炎等。晚期先天梅毒：两岁后，多发生在7－8岁儿童或青春期。可发生结节性梅毒疹和树胶肿，另外下列三个特征性表现，具有诊断意义。1、实质性角膜炎：双侧角膜深在性浸润，影响视力。2、神经性耳聋。3、郝金森氏齿（Houtchinson）。皮肤粘膜损害：结节性梅毒疹和树胶肿与后天三期梅毒相似，还可出现骨膜炎，肝脾肿大等活动性损害。先天潜伏梅毒先天梅毒未经治疗，无临床症状，梅毒血清反应阳性者称先天潜伏梅毒。梅毒的实验室诊断•暗视野显微镜检查•梅毒血清学试验•组织病理学一、暗视野显微镜检查标本采集部位：一期或二期梅毒的皮肤或粘膜损害淋巴结穿刺液需用暗视野显微镜进行镜检，且对采样的要求比较严格镀银染色法，可采用普通显微镜进行镜检，提高了检测的敏感性暗视野显微镜观察在暗视野显微镜下，先用低倍镜，再转至高倍镜梅毒螺旋体在暗背景上呈白色发光，螺旋整齐，运动规律,可较缓慢地围绕长轴旋转，如同一只开塞钻。暗视野显微镜结果阴性，不能排除梅毒:1.由于病灶处螺旋体数量太少、2.患者已接受抗生素治疗、3.皮肤病损趋向好转4.不是梅毒螺旋体感染单次阳性率＜50%.无论暗视野检测的结果如何，都应采血作血清学检测二、梅毒血清学检查：当人体感染梅毒螺旋体后4周～10周左右，血清中可产生:1.抗类脂抗原的非特异性反应素抗体2.抗梅毒螺旋体抗原的特异性抗体。梅毒血清学检查非梅毒螺旋体抗原血清学试验(检测抗心磷脂抗体)快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)梅毒血清学检查梅毒螺旋体抗原血清学试验(抗梅毒螺旋体抗原的特异性抗体)梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)梅毒螺旋体血球凝集试验(TPHA)梅毒-酶联免疫吸附试验(TP-ELISA)梅毒免疫层析法-快速检测(TP-RT)化学发光免疫分析法(CLIA)非梅毒螺旋体RPR/TRUST抗原试验临床意义疗效观察、判定复发及再感染用于普查、婚检、产前检查RPR/TRUST非梅毒螺旋体抗原试验疗效观察、判定：未经治疗可长期存在。适当治疗后，抗体减少转阴，早期梅毒（一期、二期）经足量规则抗梅毒治疗后3个月，抗体滴度下降2个稀释度，6个月下降4个稀释度。一期梅毒一般约1年后可转为阴性，二期梅毒2年后可转为阴性。但晚期梅毒治疗后血清滴度下降缓慢，2年后约50%病人血清反应仍为阳性。RPR/TRUST非梅毒螺旋体抗原试验临床意义有生物学假阳性(滴度常1:8）:老年，急性发热性传染病（麻疹，上呼吸道感染），妊娠，吸毒，胶原性疾病（SLE，类风湿）病毒性肝炎，活动性肺结核，自身免疫病时。但血清反应的滴度低，持续时间一般较短。静脉吸毒者，其滴度可高达l：64，甚至1：128TPPA/TPHA梅毒螺旋体抗原试验临床意义敏感性和特异性高，是梅毒的确证试验。是我国目前所有梅毒螺旋体抗原血清学试验商品化试剂中的“金标准”方法，具有较高的特异性。对未经治疗的梅毒的敏感性：一期76％，二期100％，潜伏97％，晚期94％。特异性99％TPPA/TPHA梅毒螺旋体抗原试验临床意义一般能保持终生，不会阴转，因此不作为疗效观察指标。部分早期梅毒经有效治疗可阴转即使经过正规疗程治疗，仍可阳性，亦不能区分既往感染和现症感染，必须结合非梅毒螺旋体抗原血清试验结果判断是否为梅毒现症感染。生物学假阳性（1％）：SLE，麻风梅毒酶联免疫吸附试验（ELISA）梅毒螺旋体抗原试验【注意事项】可用于大样本半自动操作，适合工作量大的医疗机构使用，如果结果存在疑问，可用TPPA或其他方法进行验证。【临床意义】1.阳性结果的解释同TPPA。2.可用于大样本初筛。梅毒免疫层析法-梅毒螺旋体抗原梅毒快速检测(TP-RT）试验【注意事项】简便、快速，适合于基层使用，如果结果存在疑问，可用TPPA或其他方法进行验证。【临床意义】1.阳性结果的解释同TPPA。2.可用于基层及条件较差的实验室的清、血浆或全血样本初筛。无论采用哪一种梅毒螺旋体抗原血清学试验检测方法，都不能代替非梅毒螺旋体抗原血清学试验的临床意义。即如果采用ELISA或快速方法对孕妇进行筛查，其阳性结果需进一步采用RPR/TRUST进行确证试验，确证孕妇是否为现症感染梅毒。任梅毒血清学试验的结果解释!RPR＋，TPPA－RPR假阳性RPR＋，TPPA＋现症梅毒,部分晚期梅毒RPR－，TPPA＋极早期梅毒,以往感染过梅毒，早期梅毒治愈后RPR－，TPPA－排除梅毒感染,极早期梅毒(尚无何抗体产生),极晚期梅毒,HIV/AIDS患者合并梅毒感染妊娠梅毒诊断（1）病史、临床症状、体检、实验室检查综合分析各期梅毒临床表现不同，应注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等。每个妊娠妇女必须在妊娠早期检测是否感染。梅毒潜伏期10-90d，多数在6周，梅毒感染时间不足2-3周者，血清学可以是阴性，所以高危者应在孕早期、孕28周和分娩前复查。孕妇梅毒初筛试验阳性者，必须作确诊试验，阳性，立即给予青霉素治疗。如初筛试验阳性，确诊试验阴性，无临床表现，则考虑梅毒血清学假阳性，4周后复查。妊娠梅毒诊断（2）：对出现神经症状或无神经症状，但经治疗后非梅毒螺旋体抗原血清试验长期异常的病人，要进行脑脊液检查，除外神经梅毒。HIV合并潜伏梅毒者应常规查CSF。传染性：早期梅毒的传染性较大，特别是未经治疗的一期梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平湿疣皮损上有大量的梅毒螺旋体，易发生传染，母婴传播机会超过80%早期潜伏梅毒的传播机会较有症状的梅毒稍弱晚期潜伏及三期梅毒传染性极小晚期梅毒的传染性逐渐