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急性左心衰的急救及护理董媛1教学目的掌握急性左心衰的护理及急救措施2概述病因、病理症状、体征急救处理护理3概述急性左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。急性弥漫性心肌损害、急性机械性梗阻、急性容量负荷过重、急性左室舒张受限都可能引起。发病急、突然出现呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀、大汗淋漓、心率加快、两肺广泛湿罗音及哮鸣音、心尖部奔马律。让病人取半卧位或坐位、高浓度给氧、快速利尿、强心、扩血管。4流行病学Framingham地区对5192例男女随访20年，发现男性心衰发病率为3.7%，而女性为2.5%。美国经国家心肺血液研究中心诊断的心衰患者超过200万，每年新诊断的急性心衰病例大约40万。5病因、病理病因冠心病有关的心肌梗死，特别是急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌和腱索断裂、室间隔破裂穿孔等；感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流；其他：高血压血压急剧升高，原有心脏病基础上快速性心律失常或严重缓慢性心律失常；输血、输液过多、过快等。6病因、病理病理基础为心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左心室瓣膜性急性反流，舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管楔压随之升高，使血管内液体渗透到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。7症状呼吸困难咳嗽、咳痰和咯血体力下降、乏力和虚弱泌尿系统症状心源性晕厥心源性休克81.呼吸困难劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿92.咳嗽、咳痰和咯血咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。痰通常为浆液性，呈白色泡沫状，有时痰内带血丝，如肺毛细血管压很高，或有肺水肿时，血浆外渗进入肺泡，可有粉红色泡沫样痰。103.体力下降、乏力和虚弱最常见原因是肺淤血后发生呼吸困难，以及运动后心排血量不能正常增加，心排血量降低导致组织器官灌注不足有关。老年人可出现意识模糊、记忆力减退、焦虑、失眠、幻觉等精神症状。动脉压一般正常，但脉压减小。114.泌尿系统症状左心衰竭血流再分配时，早期可以出现夜尿增多。严重左心衰竭时心排血量重度下降，肾血流减少而出现少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有肾功能不全的相应表现。125.心源性晕厥由于心脏本身排血功能减退，心排血量减少引起脑部缺血、发生短暂的意识丧失，称为心源性晕厥。晕厥发作持续数秒时可有四肢抽搐、呼吸暂停、发绀等表现，称为阿-斯综合征。发作大多短暂，发作后意识常立即恢复。主要见于急性心脏排血受阻或严重心律失常。136.心源性休克由于心脏排血功能低下导致心排血量不足而引起的休克，称为心源性休克。心排血量减少突然且显著时，机体来不及通过增加循环血量进行代偿，但通过神经反射可使周围及内脏血管显著收缩，以维持血压并保证心和脑的血供。临床上除一般休克的表现外，多伴有心功能不全，肺楔嵌压升高，颈静脉怒张等表现。14体征一般体征活动后呼吸困难重症出现发绀、黄疸、颧部潮红、脉压减小、动脉收缩压下降、脉快。外周血管收缩，表现为四肢末梢苍白、发冷及指趾发绀及窦性心动过速、心律失常等交感神经系统活性增高伴随征象。15心脏体征左心室增大为主。可闻及舒张早期奔马律（S3奔马律）心尖部可闻及收缩期杂音交替脉最常见于左室射血阻力增加引起的心衰，如高血压、主动脉瓣狭窄、动脉粥样硬化及扩张型心肌病。偶尔有交替脉伴电交替。16肺部体征左心衰竭两肺底湿啰音。阵发性呼吸困难者两肺有较多湿啰音，并可闻及哮鸣音及干啰音。急性肺水肿双肺满布湿啰音、哮鸣音及咕噜音。间质性肺水肿仅有呼吸音减弱。约l/4的左心衰竭患者发生胸水。17辅助检查X线胸片可见肺门有蝴蝶形态片状阴影并向周围扩展的肺水肿征象，心界扩大，心尖搏动减弱等。心电图窦性心动过速或各种心律失常，心肌损害，左房、左室肥大等。18鉴别诊断支气管哮喘成人呼吸窘迫综合田列侠征（ARDS）肺栓塞19并发症心源性休克多器官功能衰竭电解质紊乱和酸碱平衡失调20预后急性心衰近期预后与基础病因、心功能恶化程度及抢救是否及时、合理等因素有关。血压急剧升高，严重心律失常，输液过多及过快等原因造成的急性左心衰较易控制，预后相对较好。急性心肌梗死造成的急性心衰，心源性休克死亡率较高。心脏瓣膜病合并急性左心衰病死率高。62%二尖瓣狭窄患者死于急性心衰。70%主动脉瓣狭窄患者死于急性左心衰。心肌疾病出现急性左心衰后大多逐渐发展为顽固心衰，预后甚差。21治疗急性左心衰是心脏急症，应分秒必争抢救治疗，其具体治疗措施如下：一般措施药物治疗22一般措施立即取坐位或半坐位，两腿下垂或放低，也可用止血带结扎四肢，每隔15min轮流放松一个肢体以减少静脉回流，减轻肺水肿。迅速有效地纠正低氧血症：立即吸氧，40%～70%浓度酒精加入湿化瓶后氧气吸入，以降低肺泡内泡沫的表面张力使泡沫破裂，改善肺通气功能。严重缺氧者亦可采用面罩高浓度吸氧（6L/min），缺氧纠正后改为低流量吸氧。迅速建立静脉通道：保证静脉给药和采集电解质、肾功能等血标本。尽快送检血气标本。心电图、血压等监测：以随时处理可能存在的各种严重的心律失常。23药物治疗硫酸吗啡：立即皮下或肌内注射吗啡5～10mg（直接或生理盐水稀释后缓慢静脉注射），必要时也可静注5mg；或哌替啶（度冷丁）50～100mg肌注。吗啡不仅具有镇静、解除患者焦虑状态和减慢呼吸的作用，且能扩张静脉和动脉，从而减轻心脏前、后负荷，改善肺水肿。对高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓、房室传导阻滞者则应慎用或禁用。24药物治疗洋地黄制剂：常首选毛花苷C（西地兰），近期无用药史者，0.4～0.6mg稀释后缓慢静脉注射。洋地黄对压力负荷过重的心源性肺水肿治疗效果好，如主动脉狭窄、高血压等。对伴有快速心房颤动的二尖瓣狭窄急性肺水肿更具救命效益。并快速型房颤或室上性心动过速所致左房衰应首选毛花苷C，也可酌用β受体阻滞药。25药物治疗利尿药：应立即选用快作用强利尿药，常用髓袢利尿药，如静注呋塞米（速尿）20～40mg或布美他尼（丁尿胺）1-2mg，以减少血容量和降低心脏前负荷。26药物治疗血管扩张药：可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，5～10min/次，最多可用8次。若疗效不明显可改为静脉滴注血管扩张药，常用制剂有硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明等。若应用血管扩张药过程中血压90/40mmHg(12/5.3kPa），可加用多巴胺以维持血压，并酌减血管扩张药用量或滴速。27药物治疗氨茶碱：250mg加于5%葡萄糖液20ml内缓慢静注，或500mg加于5%葡萄糖液250ml内静滴，尤适用于有明显哮鸣音者，可减轻支气管痉挛和加强利尿作用。28药物治疗肾上腺皮质激素：具有抗过敏、抗休克、抗渗出，降低机体应激性等作用。一般选用地塞米松10～20mg静脉注射或静脉点滴。对于有活动性出血者应慎用或禁用。如为急性心肌梗死，除非合并心脏阻滞或休克，一般不常规应用。29药物治疗多巴胺和多巴酚丁胺：急性左心衰伴低血压者，可单独使用或两者合用，一般应中、小剂量开始，根据需要逐渐加大用量，血压显著降低者可短时联合加用间羟胺（阿拉明），以迅速提高血压保证心、脑血液灌注。30治疗原发病、消除诱因：如高血压者采用降压措施，快速异位心律失常要纠正心律失常；二尖瓣狭窄者施行紧急二尖瓣球囊成形术或二尖瓣分离术。31机械辅助呼吸机的应用：用面罩法连续气道正压吸氧治疗，可用于各种原因严重急性左心衰，安全、有效。32急性肺水肿急救处理⑴患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流；⑵吸氧；高流量（6-8L/min）吸氧，乙醇（30%-50%）湿化；⑶镇静；吗啡具有镇静作用和扩张静脉及小动脉作用；⑷强心剂；以毛花苷丙0.4mg缓慢静脉注射；⑸快速利尿；静脉注射呋塞米20-40mg；⑹血管扩张剂；硝普钠缓慢静脉滴注，扩张小动脉和小静脉；⑺平喘；静脉滴注氨茶碱0.25g可缓解支气管痉挛；⑻糖皮质激素；地塞米松10-20mg静脉滴注。33护理（一）原则1、及早发现，及时处理2、注意病人体位3、吸氧及保持呼吸道通畅34（二）护理诊断1、心搏出量不足：由急性心功能不全所致；2、气体交换受损：与急性肺水肿有关；3、恐惧：与窒息感、呼吸困难有关；4、活动无耐力：与心搏出量减少、呼吸困难有关；5、清理呼吸道无效：与大量泡沫样痰有关；6、体液过多：下肢水肿：与体循环淤血有关；7、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒；35（三）护理措施1、心理护理2、一般护理：a、体位、坐位、两腿下垂减少→回心血量减少b、休息；c、饮食：低盐、低脂易消化，多维生素（含钾、含镁）、多纤维素。3、吸氧：6-8升/分、加20—30%酒精。4、药物治疗5、记录24小时出入量；6、加强皮肤及口腔的护理；7、保持大便通畅8、控制静脉补液速度：20~30滴/分；9、密切观察病情变化36（四）健康教育1、出院指导（1）饮食指导：低热量、易消化饮食；少食多餐、晚餐不宜过饱避免发生夜间左心功能不全，适当限制水分→增加循环血量→心脏负担。服用利尿剂尿量多时多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾。（2）休息、活动指导：保证充足的睡眠，协助日常生活，根据心功能情况指导活动，避免长期卧床发生静脉血栓、体位性低血压。（3）继续治疗，合理安排工作、生活，尽量避免诱因。37心功能分级I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。382、预防（1）及时控制或祛除心内外的感染病灶，控制由溶血性链球菌所致的扁桃体炎等感染灶；预防和控制风湿活动；积极预防和控制感染性心内膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。（2）迅速纠正心律失常。（3）纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。（4）治疗贫血并消除出血原因。（5）避免输液过多、过快。（6）停用或慎用某些抑制心肌收缩力的药物。（7）其他避免过度劳累、情绪激动。过度肥胖者应控制饮食。393、保健（1）及时控制或祛除心内外的感染病灶，控制由溶血性链球菌所致的扁桃体炎等感染灶；（2）预防和控制风湿活动；（3）积极预防和控制感染性心内膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。（4）当心脏病患者发生心律失常时，应迅速给予纠正，异位心律恢复至正常窦性心律，或使过缓、过速的心室率控制在安全范围，以防止心衰的发生。（5）纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调，避免输液过多、过快，避免过度劳累、情绪激动。40谢谢41