护理病历

喘证•1喘证的定义•2输液港的护理定义【术前护理】【术后护理】【输液港的维护】•3喘证的【临床表现】【病因病机】【诊断】【治疗原则】•4心功能不全【临床表现】【实验室检查】【心功能的分级】【治疗目的及方法】•5护理病历•6护理诊断护理措施及健康指导输液港的定义•静脉输液港是一种植入皮下、长期留置在体内可终身携带的静脉输液装置术前护理•1术前做好心理护理•2术前常规检查肝肾功能、血常规、出凝血功能时间、心电图、拍x线胸片•3签手术同意书、自费协议书术后护理(一)•1生命体征观察•2穿刺部位的观察护护理•3活动指导术后护理(二)•潜在并发症的观察和护理﹕•1血栓﹕常发生于术侧上肢•2感染﹕体温的变化局部伤口的观察•3局部血肿﹕一般发生在术后当日和化疗期间•4血凝堵塞导管﹕输液结束后必须正压式封管输液港的维护(严格执行无菌操作)•1穿刺方法﹕使用专用无损伤针从注射座重点垂直刺入，直达储液槽底部•2固定蝶翼针的方法﹕用无菌剪刀从敷料贴中线剪开至中心，将针头嵌入敷料贴的中心贴好•3蝶翼针的更好﹕蝶翼针每周更好一次，敷料贴3天更换一次•4输液港的封闭﹕输液前后，特别是化疗前，必须用10ml生理盐水冲管，回抽见血再输液喘证定义：•肺气上逆失于宣降，或肾失摄纳所引起的喘证的症状，如呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等，是喘证的证候特征。呼吸困难为喘证的特征性证候。临床表现•临床表现轻重不一。轻者仅见呼吸迫促，呼气吸气深长，一般尚能平卧。重者可见鼻翼煽动，张口抬肩，摇身撷肚，端坐呼吸，面唇发绀。急发者多表现呼吸深长费力，以呼出为快，胸满闷塞，甚则胸盈仰息，声高痰涌，气喘与劳动及体位无关。•缓发者多表现呼吸微弱而浅表乏力以深吸为快，声低息短，动则加重，气喘与劳动及体位明显相关。若病情危笃，喘促持续不已，可见肢冷汗出，体温、血压骤降，心悸心慌面青唇紫等喘脱危象。「病因病机」•喘证常由多种疾患引起，病因很复杂，常见的病因有外邪犯肺、痰浊内蕴、情志失调、久病劳欲等，致使肺气上逆，宣降失职，或气无所主，肾失摄纳而成。•1.外邪犯肺外感风寒或风热之邪，未能及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，肺气不得宣降，因而上逆作喘。•2.痰浊内蕴凡急慢性疾患影响于肺，致肺气受阻，气津失布，津凝痰生；或脾失健运，痰浊内生，上干于肺，阻遏气道，气机不利，肃降失常，常为喘促发生的重要内因。「病因病机」•3.情志失调情怀不遂，忧思气结，肝失调达，气失疏泄，肺气闭阻，或郁怒伤肝，肝气横逆乘于肺脏，肺气不得肃降，升多降少，气逆而喘。•4.久病劳欲久病肺弱，咳伤肺气，肺气虚衰，气失所主，而发生喘促。肺气不足，血行不畅，又可致气虚血瘀，致使喘促加重。若久病迁延不愈，由肺及肾，或劳欲伤肾，精气内夺，肾为气之根，司气之摄纳，故肾之真元伤损，根本不固，摄纳失常，不能助肺纳气，气失摄纳，上出于肺，出多人少，逆气上奔为喘。若肾阳衰弱，肾不化水，水邪泛溢，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘，表现虚中夹实之候。「诊断」•1.以喘促气短，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。•2.多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等疾病史，每遇外感及劳累而诱发。•3.两肺可闻及干、湿性啰音或哮鸣音。•4.查血白细胞总数及中性粒细胞，或X线胸片、心电图有助诊断。辨证要点•1.辨病位凡因外邪、痰浊、肝郁气逆等致邪塞肺气，宣降不利而喘者均属实，病位在肺；而久病劳欲，肺肾出纳失常而致喘者多属虚，或虚实夹杂，病在肺、肾两脏。•2.辨虚实呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉象有力者为实喘；呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱者为虚喘。治疗原则•实喘治肺，治以祛邪利气。应区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温宣、清肃、祛痰、降气等法。虚喘治在肺肾，以肾为主，治以培补摄纳。针对脏腑病机，采用补肺、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等法。虚实夹杂，下虚上实者，当分清主次，权衡标本，适当处理。•喘证多由其他疾病发展而来，积极治疗原发病，是阻断病势发展，提高临床疗效的关键。辨证施治•一、实喘•1.风寒闭肺治法：散寒宣肺。•2.痰热遏肺治法：清泄痰热。•3.痰浊阻肺治法：化痰降逆。•4.水凌心肺治法：温阳利水，泻壅平喘•5.肝气乘肺治法：开郁降气。二、虚喘•1.肺气虚治法：补肺益气。•2.肾气虚治法：补肾纳气。三喘脱•治法：扶阳固脱，镇摄肾气。喘证的其他疗法•1．针灸疗法•(1)体针：•实喘：：取膻中（仰卧，两乳头连线重点）、列缺（桡骨茎突上方，腕横纹上1.5寸）、肺俞（第三胸椎棘突下，旁开1.5寸）、尺泽穴（仰掌，肘部微屈，在肘窝部肱二头肌腱外侧之肘横纹上）。风寒者加风门穴（第二胸椎棘突下，旁开1.5寸），痰热者加丰隆穴（外踝高点上八寸，条口穴外一横指），喘甚加定喘（大椎穴旁开0.5寸）、天突穴（胸骨上窝）。手法用泻法。（针轻插重提为泻法）。喘证的其他疗法•虚喘：取肓俞（huangshu）（脐中旁开0.5寸）、肺俞、气海（脐下1.5寸）、肾俞（第二腰椎棘突下，旁开1.5寸）、足三里、太渊（腕横纹上脉搏搏动处）、太溪穴（内踝高点与跟腱凹陷处）。手法用补法（针重插轻提），可酌用灸。•(2)拔罐：在肺俞穴拔罐10-15分钟，每日1次，可与风门、厥阴俞、膻中穴交替使用。适用于虚喘。•(3)皮肤针：用皮肤针叩击鱼际及前臂手太阴肺经循行部15分钟，两侧胸锁乳突肌15分钟。2．饮食疗法•(1)乌鸡煮陈醋：乌鸡1只，老陈醋1500～2000克，将乌鸡宰杀去毛，洗净切块与陈醋同煮熟，分3—5次热吃。适用于虚喘。•(2)冬虫夏草炖胎盘：冬虫夏草10克，鲜胎盘1个，放炖盅内，加少许水，隔水炖熟服。适用于虚喘。•(3)姜汁北杏猪肺汤：北杏10克，姜汁1～2汤匙，猪肺200克，将猪肺洗净切块与北杏同煲汤。汤将好时加入姜汁，并加盐调味，饮汤食猪肺。适用于痰浊阻肺型之喘证。饮食疗法•(4)天葵煲猪肺：青天葵15—20克，猪肺200克，共煲汤，加盐调味服食。适用于痰热郁肺和表寒里热型。•(5)萝卜葱白汤：萝卜1个，葱白8根，生姜15克，用3碗水将萝卜煮熟再加入葱白、姜，再煮10分钟，趁热服食。适用于风寒袭肺型。心功能不全•临床表现左心功能不全症状肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血心输出量:疲劳、乏力、神志异常少尿、肾功能损害右心功能不全症状体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多实验室检查•胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血•UCG（超声心动）：心脏扩大、EF（射血分数）；心房扩大而EF不，E/A＞1.2•血流动力学：PCWP（肺小动脉楔嵌压）12mmHg•右心衰：周围静脉压升高＞15cmH2O（厘米水柱）•慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断。心功能的分级•心功能不全的程度：心功能不全分级•主观分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级•客观评定：A、B、C、D期分级功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭治疗目的及治疗方法•缓解症状----纠正血流动力学•改善生活质量----提高运动耐量•延长寿命----防止心肌损害加重•治疗方法•病因治疗：去除或限制病因，消除诱因•一般治疗：休息、限盐、限水•基础治疗：强心、利尿、扩管•治疗进展：-阻滞剂•醛固酮受体拮抗剂•三腔起搏器、心脏移植护理病历•薛玲，女性，57岁，主因喘憋、双下肢水肿2周门诊以中医诊断：喘证阳虚水泛证西医诊断：1.心功能不全心功能IV级于2012年5月3日11：10收入院。观察患者神志清楚、精神欠佳、全身皮肤黯黑，口唇苍白，言语流利，下肢水肿,无异常气味，舌暗红，苔薄白，脉弦涩,轮椅推入病房。患者既往有高血压病史20于年,最高达200∕110mmhg，现未服用药物治疗子宫内膜癌病变史2年,仅行放化疗。慢性肾功能不全病史2年护理病历•患者心衰，喘憋、胸闷、乏力、双下肢水肿、仍咳嗽、咯黄色粘痰、痰中带血、右锁骨下输液港处皮肤无异常5月3号医嘱给予报病重，同时给予平喘、利尿、扩冠、抗感染、患者经治疗后，5月11号患者目前病情较轻平稳医嘱给予停病重。现患者胸闷喘憋较前好转。双下肢轻度水肿。治疗•医嘱给予一级护理，低盐低脂饮食、吸氧，心电监护，•降压：酒石酸美托洛尔12.5mgpobid•利尿：po托拉塞米20mg入壶Qd•扩管：异舒吉50mgivgttQd泵入3ml/h减轻心脏前后负荷•抗感染﹕头孢吡肟2.0ivgttbid补钾﹕1.0potid护理诊断•1焦虑（与对疾病的了解不足，环境改变有关）•护理措施：主动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感。耐心向病人解释病情，消除心理紧张和焦虑，使其积极配和治疗和充分的休息。•护理评价：患者情绪稳定，积极配合治疗。护理诊断•2心输出量减少（与疾病有关）•预期目标：水肿消失，出入量基本平衡，皮肤无破溃•护理措施（1）给予高蛋白饮食少食多餐，限制水分的摄入（2）保持皮肤清洁。衣着宽松舒适，床单位，衣服干净平整，观察患者皮肤水肿的情况，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破溃（3）协助患者做好生活护理（4）应用利尿剂期间，检测水，电解质的平衡情况。•预期目标：患者皮肤无破溃，水，电解质出入量平衡双下肢水肿。护理诊断•3大便干燥（与不活动，摄水量不足有关）•预期目标：患者排黄色软便，无排便困难护理措施：饮食富含维生素的食物，多吃新鲜水果蔬菜，如香蕉，韭菜等保持大便通畅，排便是勿用力排便不畅时口服通便药和使用缓泻剂，或耳穴埋籽以免加重心脏负担。•护理评价：患者每日排黄色软便一次，无排便困难护理诊断•4活动无耐力：与心功能不全、心排血量下降有关•预期目标：患者适当活后无喘憋不适措施：指导患者在床边适当活动，如散步等•护理评价：活动后无喘憋。健康宣教•1.合理饮食：低胆固醇、低盐低脂低热量，，少吃或不吃甜食;多食素菜，水果等清淡食物，戒烟酒，严禁暴饮暴食或过饱，不饮浓咖啡和浓茶。避免进食油炸食品;鱼子、蛋黄等进食勿过饱，多吃富含钾元素食物，以利缓和钠，保护心肌细胞；限制脂防的摄入量、控制含糖分高的食物多吃能降血脂食物如牛奶、羊奶、黄豆、赤小豆、绿豆、蚕豆、豌豆、扁豆、芸豆、豆芽、胡萝卜、菜花、韭菜、大蒜、大葱、洋葱、生姜、番茄、香菇、鲜菇、紫菜、海带、鱼类、柑苹果、山楂、花生等。健康指导•2．情志护理中老年人由于机体器官的的衰老伴随复杂的心理变化，就更需要注意情志护理，经常向患者讲解保持心态平衡避免紧张、焦虑、情绪激动和发怒对疾病的影响，生活有规律，保证充足睡眠。护理上为患者准备一个安静舒适的睡眠环境，经常于患者聊天，随时了解病人的心理状态、性格特征、喜恶嗜好。健康指导•3.患者喘憋时应绝对卧床休息。恢复期进行适当运动，对其运动的方法和运动量加以指导。根据患者的体质、病情以不感过度疲劳为宜。帮助患者树立战胜疾患的信心，对于体弱者、病重者可先从床上进行四肢运动，或在室内来回走动，亦可作一些中老年保健操.轻者可适当参加轻微体育活动，如散步，做广播操，打太极拳。健康指导•5.临睡前不宜饱食，以八分饱为宜。也不要多吃零食，睡前不宜多看书报或写作，更不宜看惊险或紧张的电视。电影。并应避免情绪激动.•6.药物治疗是促使本病康复的重要手段，但是在用药过程中有许多因素会影响到药物健康指导•的疗效。在执行医嘱的同时，应努力观察和避免其他因素对用药过程的干扰。例如：饮食可以干扰药物的疗效，在使用抗高血压、抗心衰药以及利尿剂时应限制盐的摄入；要提供治疗性、安慰性、礼貌性、认真性的原则。使患者心情愉快，宜于治疗和休养。•7.生活护理注意病人的环境护理，良好的环境使病人精神愉快，