室颤的处理

VENTRICULARFIBRILLATION/PULSELESSVENTRICULARTACHYCARDIA室颤/无脉性室速的处理邵逸夫医院技能培训中心此章节将学习•心脏骤停的识别•除颤仪的使用•无创性气道支持•复苏后管理有见证的室颤的处理VF特性：•心脏骤停的80-90％是由心室纤维颤（Ventricularfibrillation,VF)所引起•病人发生室性心动过速且摸不到脉搏，称为无脉搏性室性心动过速（PulselessVT)。其治疗方式与VF相同。VF与无脉性VT常被视为同一种致命性心律失常•尽早使用除颤器，除颤是治疗VF/PulselessVT最有效的方法VF/PulselessVT的急救处理1.发现病人无反应，无意识，无心跳及呼吸时，如现场没有除颤仪，以基本生命支持的ABC方式先行急救，并呼叫请求除颤仪支援。如先前已接心电监护仪（监护病房）的病人突然倒下，EKG出现VF，经确认后应先电击除颤2.将除颤电极板置于病人胸骨及心尖．此时出现电极板心律(paddlerhythm)，若为VF/VT，则:(1)以360J（或双相波的200J）电击(2)马上进行CPR5个循环，从胸外按压开始做(3)评估节律，必要时再以相同剂量行第2次电击(4)紧接着5个循环的CPR电击后的心律变化及处理电击后可能有以下4种心律变化的情形:(1)PEACPR(2)AsystoleCPR(3)恢复自主性循环（很少）继续评估生命体征，保持呼吸道通畅，给予适当药物(4)仍然是VF/VT此时治疗方式按下列顺序：•继续CPR，立即施行气管插管。•建立静脉途径。•Vasopressin40单位IV代替第1或2剂的肾上腺素，或肾上腺素1mgIV，每3-5分钟重复给药•给药在CPR之中、节律的检查后（除颤前或后）进行持续VF/VT的处理•氨碘酮300mg静脉推注，或•普鲁卡因酰胺:30mg/min(最大剂量17mg/kg)或•利多卡因：1-1.5mg/kg静推;每3-5分可重复，至最大剂量3mg/kg*每5个循环的CPR后，检查节律并再次电击，节律恢复或改变时检查脉搏*治疗顺序为:除颤—CPR（检查节律并用药)，除颤—CPR（检查节律并用药)CASESTUDY病例分析一位主诉有严重胸痛的55岁男性患者来到急诊室。当护士给躺在推床上的患者接心电监护仪时，他忽然丧失了意识…无脉性心脏骤停治疗图解•每一心肺急诊的救治均从ABC的评估开始•按无脉性心脏骤停的图解进行循序渐进的评估与处理初期ABCD评估•Airway气道•Breathing呼吸•Circulation循环•Defibrillation除颤早期除颤•心脏骤停时室颤是最为常见且最早出现的节律(动态监护显示85%的心脏猝死患者伴有室颤/室速）•除颤是室颤最为有效的治疗方法除颤的目的(1)利用电击使心脏的电活动全部停止，使心肌细胞混乱的活性完全消失。电击后可引起短暂的心跳停止，以使正常的起搏细胞恢复，再度控制心脏原有的正常搏动。(2)如果VF时间过久，心肌储存的能量将耗尽，正常的起搏细胞也无法回复。尽快电击除颤，是一种“心肌能量保存”的方式。(3)心肌在纤维颤动时速度很快，在很短时间内将会消耗所有能量，尽速除颤，可为心肌细胞留下能量，以供恢复使用早期除颤•除颤成功的可能性随时间的推移而下降-每延误一分钟复苏成功率下降7-10%-10-12分钟再行除颤,生存的可能性为0•室颤在几分钟后即可转为停搏早期除颤所有实施基础生命支持的专业人员如果在其职业生涯中有可能面对心脏骤停的患者，必须进行除颤操作的培训标准手动除颤仪的部件•Power-onswitch电源开关•Energy-selectswitch能量选择开关•Chargebutton充电键•Dischargebuttons放电键•Lead-selectswitch导联选择开关•Synchronizationbutton同步键•SizeofECG心电图波形大小调节键通过除颤板评估心电图节律•打开电源开关•关闭同步键（synchronizer）•转换导联选择开关至“paddle”•涂上导电糊•将电极板放于胸骨（sternal）-心尖（apex）部位•评估心电图之前停止对病人的一切活动通过监护导联评估心电图节律•打开电源开关•转换导联开关至I，II，III•为病人接上导联线•评估心电图时停止所有与病人的接触除颤操作的步骤•打开电源•连接导联•选择合适的能量•将电极板涂上导电糊•放置电极板•充电•大家走开•同时按下放电键除颤的常见错误及危险•导致除颤错误第一位的原因是操作者不熟悉该机器•除颤似乎很简单•许多步骤均有发生错误的可能除颤的常见错误及危险•操作者有责任熟悉需使用除颤仪的类型•每天使用及检查除颤仪能发现潜在的机器的问题并使操作者能熟悉该装置•使用标准清点单能提高除颤仪的可靠性顽固性室颤/无脉性室速的处理该章节将学习•无脉性心脏骤停治疗图解•室颤/无脉搏性室速的心电图识别•心脏骤停的气道管理•经气管插管途径给药•药物的使用病例-院前未监护状态的患者一位60岁的女性在打扫卫生时突然意识丧失。邻居发现并开始行CPR。救护车人员在叫帮助的2分钟内赶到现场…Ventricularfibrillation室颤Ventriculartachycardia室速•你认为此病人的生存机会有多少？•为获得最佳康复时机，接下来应采取什么措施？室颤/无脉搏性室速•心脏按压及除颤远比使用药物和其他操作来得重要病例的发展•救护人员到达并配备了标准的除颤仪，气管插管设备及ACLS药物。他们对病人进行了1次除颤然后马上进行5个循环的CPR，病人的节律未改变，又进行了第2次除颤和2分钟的CPR，病人对此无反应…气管插管•是保护气道的最佳选择（2次除颤后进行）•是一给药途径-肾上腺素、加压素、利多卡因及阿托品可经气管插管内给予-剂量是静脉用量的2-2.5倍并需用生理盐水或蒸馏水稀释药物的注意事項•2次电击后，可考虑气管插管和开通静脉•给加压素40单位静脉推注，可代替第1或2剂的肾上腺素。亦可使用肾上腺素1mg，每3-5分钟1次•持续进行有效的CPR与除颤•之后可考虑的药物有氨碘酮。为ClassIIb，利多卡因则退居为效果未定级别•硫酸镁可用在低血鎂及尖端扭转型的治疗，其他情况一般不推荐使用心脏骤停时肾上腺素的使用•1mg静推,每3-5分钟一次•不推荐使用高剂量法，较多证据支持此法可能对患者有害•经气管导管内给药法:2.0-2.5mg用10ml生理盐水稀释Vasopressin加压素•是一种抗利尿激素，高剂量时可以产生周边血管的收缩作用。它直接刺激平滑肌的V1接受器而产生收缩作用•半衰期为10-20分钟。因其作用期较长，因此优于肾上腺素（半衰期只有2分钟）•加压素经证实在CPR中可增加冠状动脉血流的灌注压力，增加重要器官的血流量和脑部氧供Crit.CareMed1999;27:486CPR时给予加压素（实心方形）或肾上腺素(空心方形）脑血流在90秒及5分钟的变化＊P0.05CPR时给予加压素(实心方形）或肾上腺素(空心方形）左心室肌肉血流在90秒及5分钟的变化＊P0.05Crit.CareMed1999;27:486Amiodarone氨碘酮作用机制：•为抗心律失常药物，其作用机制包括钠离子阻断作用，非竞争的抗交感神经作用，延长心肌细胞动作位能（actionpotential)，抑制房室结的传导•亦具有钾离子通道的阻断作用，使得传导变慢，不应期延长，使QT延长。•亦有血管扩张效应，减少心肌负荷及耗氧量。它经肝脏代谢使用剂量：1.治疗VF时，先静脉注射300mg，然后改为每分钟1mg，静脉滴注6小时，再减为每分钟0.5mg，静脉滴注18小时。最高使用剂量一天不超过2g。2.治疗有脉搏的室性心动过速时，最初剂量只要150mg静脉推注。以后的静脉滴注剂量与治疗VF相同。Amiodarone氨碘酮Amiodarone氨碘酮•临床使用：心脏骤停的研究中，对于顽固性的VF及无脉搏的VT，氨碘酮为ClassIIb，比利多卡因有较为显著的疗效。•副作用：16%的病人有血压的明显下降，4.9%有心跳变慢情形。有可能引发尖端扭转性室速，甲状腺机能障碍、肺纤维化，及成人呼吸窘迫症候群Mg.Sulfate硫酸镁•适应症:(1)VF或心脏停止，只有合并低血镁及尖端扭转性室速时建议使用(2)使用利多卡因无法纠正的顽固VF(3)洋地黄中毒引起的室性心律失常•用法：治疗VF时，用1-2g稀释为10ml静脉缓慢推注(5分钟），然后1-2g放入D5W500ml静脉滴注2小时Lidocaine利多卡因•作用及适应症：是钠离子阻断剂。用于VF及无脉搏性VT时的治疗（属不确定级别）•剂量：1-1.5mg/kg静脉推注，每5-10分钟再注射0.5-0.75mg/kg，总剂量为3mg/kg。气管给药：2-4mg/kg•注意事项：(1)电击治疗心律回复后，以1-4mg/min滴注。(2)中毒现象包括：说话迟钝、意识改变、肌肉痉挛、全身抽搐、心跳变慢Sod.Bicarbonate碳酸氢钠1.特性：正常情况下，碳酸盐与氢离子结合，形成碳酸、水及二氧化碳经肺排出。在酸血症时可作为缓冲剂來中和氢离子。2.逆向酸中毒（paradoxicalacidosis)：心跳停止时，肺无足够通气情况下，若用其來中和酸中毒，由于二氧化碳无法有效地排出体外，囤积的CO2会转化成氢离子，进而产生细胞内酸中毒3.急救原则：心跳停止时，其治疗方式为给氧通气及恢复正常血液循环。此时酸中毒的“缓冲剂治疗”不是碳酸氢钠，而是良好的CPR及使用气管导管通气与给氧Sod.Bicarbonate碳酸氢钠4.剂量：1mEq/kg静脉推注。每10分钟重复一半剂量；或根据动脉血气分析结果调整5.注意事项：勿与其他急救药品混合使用，可能产生以下副作用：（1）引起逆向性细胞内酸中毒（2）高渗透压（3）血钠过高（4）代谢性碱中毒（5）急性血钾过低IVMedication静脉用药•首选液体为生理盐水或乳酸林格氏液•心脏骤停时静脉用药必须快速推注•随后推注20ml液体•迅速抬高肢体•用药是在CPR过程中（勿中断CPR）、节律检查后立即进行•外周用药后尽早建立中心静脉通路自动体外除颤器（AutomatedExternalDefibrillator,AED)•AED有两块电极贴片，分别置于胸骨右侧和心尖位置。病人如有汗水应先擦干；胸毛太多应先剃除•打开电源后按机器指示贴上电极片，插好导线．此时机器会自动分析心电图是否为VF，如是，会发出语音提示:「给予除颤!」。当AED自动充电后，电击按钮会亮起来．施救者可按指示直接按下除颤按钮使用自动体外除颤器注意事项•搬动病人时，不要用AED作心律分析，以免发生误差。•AED使用双向波电流，能量为170焦耳左右，每次电击均为同一能量。其效果与单向波的360焦耳相同。•单型性或多型性VF，如果心率超过AED内预设的数值，则AED亦可电击。•小於1岁的婴儿，勿使用AEDAED对心电图的分析特色公众可获取的除颤器（PublicAccessDefibrillator,PAD)•将AED置于公共场所，以供紧急使用称为PAD。如:机场候机室、学校、监狱；购物中心、或大型运动会场等•依据美国心脏协会的建议，设置AED的地方包括：1.经常会有心脏病突发患者的地方(估计为每l000人在1年中有1个病例）；2.如果经一般急救系统（EMS），5分钟内无法到达现场提供除颤器时；3.如果5分钟内EMS可以到达，并可以识别心脏骤停，应给予CPR并贴上AED电极片Case1•你在急诊室值班，一位70岁患者的妻子告诉你：病人突然呼之不应了，经评估病人无反应，你用电极板接触病人时心电图显示VF,你将如何处理？处置：将除颤器充电到360J（或双相波120-200J）。下达除颤口令并清场，嘱咐其他人员离开，勿接触病人身体除颤仪放电电击后，立即进行CPR2分钟，从按压开始做检查节律，如仍是VF，则以相同剂量再电击1次Case2•监护病房一位66岁病人两分钟前出现VF，经除