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外一科叶冬梅112主要内容：一、护理病历书写基本规范二、护理文书的重要性三、护理记录的重点四、哪些是必须记录的内容？五、记录中应反映哪些问题？六、护理文书常见问题分析一、体温单二、医嘱单记录要求三、护理记录单要求内容结构体温单体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量页码等。一、书写内容二、书写要求按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。（一）楣栏楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）。—般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010-10-26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日城填写月-日（如10-26），其余只填写日期。2、住院天数：自入院当日开始计数，连续填写至出院日，用阿拉伯数字“1，2……”填写。3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。（二）—般项目栏2、体温、脉搏、呼吸的记录（1）体温：口温以蓝“●”表示，腑温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。每小格这0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～42℃之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。（2）脉搏：以红色“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红色“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在体温符号外划出“○”。（3）呼吸：用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画®。特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。1、血压记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，此后根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压（如，130/80）。单位：毫米汞柱（mmHg）。2、入量记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前1日24小时总入量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。单位：毫升（ml）3、出量记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。单位：毫升（ml）（四）特殊项目栏4、大便记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次，“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。单位：次/日。5、体重记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况：如因病重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。单位：公斤（kg）。6、身高记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。单位：厘米（cm）。7、空格栏可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。医嘱是医师诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。（一）医嘱内容医嘱单内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师签名、护士签名、核对者签名等。医嘱单一、医嘱（二）医嘱种类1、长期医嘱有效时间在24小时以上的医嘱，医师注明停止时间后失效。2、临时医嘱有效时间在24小时以内，一般仅执行1次。即刻执行医嘱在15分钟内执行。3、备用医嘱分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种：①长期备用医嘱，有效时间在24时小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。②临时备用医嘱，医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。（三）医嘱处理原则医嘱处理原则：先急后缓。先执行后转录。即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转录到医嘱记录单上。医嘱本是医护人员使患者能取得具体医疗措施、共同执行的具有指令性的医疗文书，应由本科室或本病区的经治医师或值班医师下达医嘱并签名，护士方可执行。医嘱本分为“长期医嘱本”与“临时医嘱本”。医嘱本是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。一、医嘱本（一）书写内容包括医嘱开始日期和时间、床号、患者姓名、划勾栏、医嘱内容、医师签名、护士签名、执行时间、核对者签名。（二）书写要求1、所有医嘱均由医师在电脑上开具，提交护士站后方有效。在紧急情况下可使用口头医嘱，但护士必须复诵一遍，两人查对确认无误，方可执行，事后仍需由医师及时补开医嘱，执行护士也必须在医嘱单上签名。2、处理医嘱时为了整齐划一，在医嘱本“划勾栏”中三种勾均有固定的位置，从左到右依次为铅笔勾、红笔勾、蓝笔勾，所有勾均应划对等勾“∨”。3、长期医嘱：由护士转录于执行单（包括临床单、治疗单、服药单等）后，用红笔在“划勾栏”中间线处划对等勾“∨”，写上执行时间，签全名，然后将已处理过的长期医嘱打印至长期医嘱记录单内，用蓝笔在医嘱本“划勾栏”右侧线处划对等勾“∨”。4、临时医嘱：护士执行后，用铅笔在“划勾栏”左侧线处划对等勾“∨”，写上执行时间，签全名，然后将执行后的临时医嘱打印至临时医嘱记录单内，注明执行时间，用蓝笔在医嘱本“划勾栏”右侧线处划对等勾“∨”。5、尚未执行或需要在次日执行的医嘱，用铅笔在“划勾栏”左侧线处划对等勾“△”记号，以免遗漏，执行后擦去，按临时医嘱处理。6、医嘱因故不再执行，用红笔在未执行部分的医嘱上写“作废”二字，并由医师签名。7、临时备用医嘱：夜间的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间未用，至次晨7时自动失效，取消时应在原医嘱上用红笔写“未用”二字，并在执行者栏内由夜班护士签名。日间的备用医嘱仅于日间有效，如日间未用，至下午18时自动失效，取消方法同前。临时医嘱执行后，按临时医嘱处理。8、长期备用医嘱：须注明每次剂量及间隔时间或每日可用次数，转录于长期医嘱单内，每次执行后，在临时医嘱单登记；长期备用医嘱转录于执行单时，不必排出执行时间，以区别于长期医嘱。9、停止医嘱：在有关执行单该医嘱上划一红线，写明停止日期，以示注销，用红笔在“划勾栏”中间线处划对等勾“∨”，在长期医嘱记录单内原医嘱后面的停止栏上写明停止日期和时间，用蓝笔在医嘱本“划勾栏”右侧线处划对等勾“∨”。10、如遇转科、转床、出院、死亡，红笔、蓝笔、铅笔三勾需划完整。11、严格执行医嘱查对制度。医嘱须班班进行查对，查对医嘱者用红笔签名于最后一条医嘱“查对查”一格内。每周应进行总查对。12、医嘱本应保持整洁完整，用完后须在科室保存3年，以备查考。护理记录单护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者，大中手术后的患者，病情发生变化需要监护的患者等，在住院期间护理过程的客观记录。一、书写内容2、记录内容（1）楣栏内容：科别、病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号（或病案号）、入院日期、诊断。（2）项目内容：记录日期和时间、生命体征、出入液量、基础护理、病情观察及护理措施、护士签名等。1、护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、护理记录应当使用蓝黑笔书写。3、如遇转科，护理记录单应连续写。一、书写要求4.表格日期、时间格式:采取24小时制记录。上午08:00中午12:00午夜00:00凌晨01:00。第一页填写年、月、日，几时几分;转天或转页记录月、日，几时几分;其他只记录几时几分。11、预留的“空格”栏：可根据各专科疾病及护理情况确定记录内容。12、“病情观察及措施”栏：①简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。②特护、病危患者每班有病情小结并签班次及全名，签班次的顺序为日班-晚班-夜班。格式为：病情小结完后另起一行空两格签班次，护士签名签在“护士签名”栏内。③记录应体现专科护理特点。例如外科手术患者的麻醉方式、手术名称、术中简况、患者返回病室时间、术后病情、伤口情况、引流情况等，或内科呼吸衰竭、心力衰竭患者入监护室的原因等。13、“护士签名”栏：同一护士同一班次签名可在首尾签全名，中间用箭头连接。31值得思考的几句话！！护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！如果某事没有被记录即没有发生！32LOREMIPSUMDOLOR所以，应将护理文件的重视程度上升到法律上。33二、护理记录的重点记录的重点是护理行为，包括：1、护理措施2、病情观察3、护患沟通4、健康指导5、执行医嘱（但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念）341、护理措施即针对病人所做的实际护理活动如：体温测量由每日两次改为每日四次；给予温水擦浴；头枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。351、护理措施原则上只要有护理措施就应有护理效果如：给予降温30分钟后体温降至37.5℃，病人已安静，并入睡。362、病情观察1、患者或家属主诉的患者的不适感觉；2、观察到、检查到的患者的病情变化；3、各种疾病的初期症状、合并症；4、各器官功能障碍的症状。37三、哪些是必须记录的内容？1、使用护理治疗后，仍不能解除的症状2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆3、各器官功能出现障碍的症状与征象4、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者6、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等7、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境38四、记录中应反映哪些问题？1、能反映患者病情变化与治疗护理过程2、能反映护理人员病情观察的客观资料3、反映针对病情、患者状况，采取并修正护理措施的过程4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果39五、护理文书常见问题分析（一）体温单常见问题（二）医嘱单常见问题（三）输液卡常见问题（四）护理记录常见问题40（一）体温单常见问题与病人实际情况不相符1.未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致数据误差较大。临床医生也有对体温提出疑问,房颤时心率和脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。2.大小便次数与护理记录或实际不符，住院号填错，修改诊断不及时，24h出入量不准确，与实际不符。41（一）体温单常见问题格式不规范1.入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。（如不能超过40℃以下，竖破折号占两个小格等）；灌肠后排便、手术日数（特别是2次以上手术）、物理降温、体温不升等。2.点线绘制不规范（点圆线直，笔水颜色不合）。目前护理文书书写常见的问题1、点不圆、线不直、连线错误。2、体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。3、绘制失真或遗漏。如：部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算，体温、脉搏与实际不符，未按要求测量；发热病人给予物理降温后，没有绘制30分钟后的体温等。43（一）体温单常见问题漏项1.如病室、大小便、体重、血压等2.漏画频次44（二）医嘱单常见问题执行医嘱时间未具体到分钟1.医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行；2.护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。45（二）医嘱单常见问题习惯代替