ICD植入术及并发症

ICD植入术及并发症昆明医科大学第一附属医院李淑敏教授植入前ICD测试、预程控制作ICD囊袋植入电极测试ICD电极连接ICD与电极测试起搏/感知和除颤线圈电极阻抗诱发VF并成功除颤，测试除颤阈值ICD囊袋缝合ICD参数程控ICD植入过程成功植入的五个关键步骤准备好植入所需的设备（包括体外除颤器），患者管理与起搏器管理。放置电极及测量电极的阻抗、感知和起搏阈值连接ICD与电极，用程控仪测量P波和R波的振幅及电极阻抗，以确保室颤感知进行DFT测试最后完成ICD参数的设置，填写植入单和临时担保卡设备和条件手术室准备：•手术室：消毒无菌•体外除颤器：最好备2台，其中1台有贴片•麻醉机、气管插管血氧饱和度和血压监测•心电监护和多导电生理仪•药品：有关心肺复苏、心律失常等抢救药品MedtronicLifepak20型体外除颤/监护仪•体外除颤器的贴片式电极设备和条件人员配备：•熟练掌握安装起搏器和有丰富心内科临床经验的术者•有丰富临床经验的护士•具有专业技能的影像学技师•熟悉ICD使用的工程技术人员•1名麻醉医师现场负责患者麻醉，保证呼吸道通畅设备和条件设备和条件与ICD有关的特殊设备•程控仪：wirele2090程控ICD参数，诱发VT/VF，测试除颤阈值，记录心电图程控仪器心电图也要连接患者起搏、感知阈值及电极阻抗测试•ICD电极：应备有主动固定电极Medtronic2090程控仪植入器械准备ICD一台（后备一台ICD）双腔：4574,50766947,6944各一根撕开鞘9F7F各2根无菌消毒袖套61775318和测试电缆（也可以使用2290）心外膜电极6947M6935M患者管理-术前准备•术前医生向患者及家属谈话交代病情；植入ICD的适应证；术前、术中及术后并发症；ICD与基础心脏病的关系；预后；术后药物治疗的重要性等并履行签字同意手续•术前4小时禁食•术前1周停用阿斯匹林；如使用抗凝治疗，应保持INR1.5，肝素术前4小时停用；适时停用抗心律失常药物（5个半衰期）；改善心功能及基础情况（电解质、出凝血时间等）•留置细塑胶管输液患者管理-术前准备阅读患者病历或询问医生获取以下信息用药情况?房性心律失常情况?室性心律失常的频率?患者对心律失常的耐受情况?激烈运动时的心率(尤指年轻人)?有无解剖异常?有无梗塞的心肌组织?有无其他相关的植入物?（左侧？右侧？）患者管理-术中监测各种生命体征均需密切观察：•血压动态监测•血氧饱和度、呼吸情况•术中心律失常、心电监测•一般情况监测：如末梢循环等患者管理-术中麻醉•手术开始前给予少量镇静剂，如杜冷丁、非那根或安定等，以减轻患者的恐惧心理和制作囊袋时的疼痛•除了充分局麻外，配合适当的静脉麻醉•麻醉的程度依赖于•患者的需要或稳定性•便利性•医生的喜好•麻醉的有效性•静脉麻醉不能太深，在诱发VT/VF并进行DFT测试前开始，使患者进入昏睡状态•常用异丙酚（1mg/kg）或咪唑安定，切忌应用使心率增快的麻醉剂起搏器管理-植入前ICD评估•评估ICD是否符合植入标准–检查有效期–电池电压〉3v（高于ERI）低温环境下ICD短效期产品–电容器充电时间–充电时间15s，11s初始询问时QuickLook进行充电测试?你预期的充电时间是多少??充电后必须dump?预程控ICD•设置时间•EGM来源•心室感知灵敏度设为1.2mV•VFDetection设为“OFF”•仅打开VF治疗参数–Rx1（ON,20J,或比最大释放能量小10J）–Rx2（ON,30J,或最大释放能量）–Rx3–Rx6程控为OFF（ON）•设置起搏参数•程控电容器重整周期•输入患者信息转换到collectionsetup:设置植入当时的时间;设置Vtip-V-ringEGMto+/-16mv这样可以比较容易测量到高大的QRS-1小格=1mvMarquisVRCollectionSetup术中改为vtip-vring，术后在改远场更好地观察除颤测试时EGMTherapies界面打开VFTherapies询问医生选择的DFT测试值(ex:10JMAXOutput)–Rx1（ON,20J,或比最大释放能量小10J）–Rx2（ON,最大释放能量）–Rx3–Rx6程控为OFF或ON变换不同治疗的极性如果医生喜好单腔ICD的起搏参数AutoCapFormation界面(Marquis之前)AUTOCAP的意义：充电次数越多，充电时间越短，如果一直不充电，第一次充电时间很长，造成治疗延误制作囊袋肌间沟距离锁骨2-3cm最好带一个ICDDemo看ICD尺寸做囊袋成功植入的五个关键步骤准备好植入所需的设备（包括体外除颤器），患者管理与起搏器管理。放置电极及测量电极的阻抗、感知和起搏阈值连接ICD与电极，用程控仪测量P波和R波的振幅及电极阻抗，以确保室颤感知进行DFT测试最后完成ICD参数的设置，填写植入单和临时担保卡ICD电极植入途径头静脉切开：并发症最少锁骨下静脉穿刺：目前最常用的方法ICD植入左侧，穿刺在左侧（颈内静脉切开、颈外静脉切开、腋静脉穿刺或切开）术前准备-穿刺鞘及建议撕开鞘-7Fr–6948,6949-9Fr-6944&6947-10.5Fr–6932,6943,6945-保留导引钢丝，尺寸要大一号-建议除颤电极导线不要使用切开鞘Safesheaths7Fr–6948,6949≥9Fr-6944&6947≥10.5Fr-6932,6943,6945保留导引钢丝，尺寸要比包装盒上的大½French适合通过标注尺寸的safesheath,但不建议从鞘中撤回电极导线放置电极•心室电极–尽可能放置于右室心尖部•心房电极–尽可能可以放于右心耳右房外侧壁，避免远场感知•用分析仪检测有无远场R波过感知（FFRW）–通过心房EGM，监测有无FFRW–FFRW应符合一致性或不存在原则ICD电极定位除颤电极头端可以考虑放的深一些，RVCOIL会磨损三尖瓣除颤电极，钢丝塑性进瓣要大弯度，右室舒张进入ICD电极定位HVB放电线圈与心腔长轴方向一致起搏感知电极SVC（HVX）放电线圈影像暴露整个心脏回缩伸出6947电极固定-判断螺旋位置体外尝试电极，观察螺旋回缩，伸出是否良好标记不会看，也没事，体外回缩，伸出记录影像回缩伸出电极固定不利扭矩传递电极测试-感知/起搏阈值•感知•足够大的R波•没有过感知•斜率•起搏阻抗•起搏阈值(急性)螺旋电极阈值不好，15min在测量•检查有无膈神经刺激（心房电极，心室电极）69446947损伤电流双重计数来自哪里?有何不同?远场感知–他们是什么?有关FFRW程控降低感知灵敏度，如果P波是大的我们更喜欢没有FFRW感知FFRW能引起不适当的模式转换增加感知灵敏度至0.15mV，如果P波是小的持续一致的FFRW有助于PRLogic从SVT中辨别VT时识别和忽视它它显示为一个已知的模式放置电极并测试感知/起搏阈值膈肌刺激；如植入了心房电极，检查有无膈神经刺激R波振幅的测试成功植入的五个关键步骤准备好植入所需的设备（包括体外除颤器），患者管理与起搏器管理。放置电极及测量电极的阻抗、感知和起搏阈值连接ICD与电极，用程控仪测量P波和R波的振幅及电极阻抗，以确保室颤感知进行DFT测试最后完成ICD参数的设置，填写植入单和临时担保卡ICD静脉高压电极双除颤线圈设计起搏/感知端口=IS-1高压除颤端口=DF-1高压电极端口1个IS-12个IS-1（A,V）2个DF-1（HVB,HVX）2个DF-1（HVB,HVX）起搏/感知接口除颤接口HVX(DF-1)P+/S,P-/S(IS-1)HVB(DF-1)V(IS-1)HVX(DF-1)A(IS-1)HVB(DF-1)CANCANICD的电极接口连接ICD怎样确保电极导线连接正确?应用包装盒上的图示应用机壳上的图示肉眼看电极导线的标记看电极导线的颜色怎样确保电极导线确实在连接端口内?--肉眼确认连接杆通过螺丝;应用包装盒的图示单和双coil电极导线Trifurcation—2shockcoilsBifurcation—1shockcoil694569436947&6944标示蓝天红地DF-4新DF4Header的圆润造型使患者更舒适DF-1DF-4ClinicianManualMaximo11VIVA电极导线插入接口确保固定螺丝钉在运输时没有掉入连接口如果是，在将电极插入连接口之前用螺丝刀回旋出来如果阻抗在连接后不正常，轻轻回旋并重新将电极导线插入接口.螺丝垂直拧入尝试用螺丝刀将空气排出接口3a引线连接器引脚应清晰可见，在螺钉块3b引线连接器圈应完全置于弹簧触块。确认电极导线插入接口确认电极导线插入接口在连接除颤电极时，助手最好帮助术者顶着电极顶着连接ICD与电极不正确正确一旦ICD放置在囊袋:程控头放入消毒套内下一步需要获取的数据?阻抗?能在放入囊袋前测量阻抗吗?感知信号是否干净??标记是否标在适当的心电信号上R-wavesandP-waves振幅起搏阈值通过程控仪再次测试•电极阻抗•感知阈值•起搏阈值•VFDetection程控为“ON”•准备好体外除颤器阻抗测量的是什么?数值该怎样?–无痛高压阻抗–A/V起搏阻抗感知，阈值，交叉感知MarquisEGMMeasurementMarquis只在1.2mv测试的EGM才能打开正常的感知窗口。Maximo自动调整为1.2mv测试成功植入的五个关键步骤准备好植入所需的设备（包括体外除颤器），患者管理与起搏器管理。放置电极及测量电极的阻抗、感知和起搏阈值连接ICD与电极，用程控仪测量P波和R波的振幅及电极阻抗，以确保室颤感知进行DFT测试最后完成ICD参数的设置，填写植入单和临时担保卡术中除颤阈值（DFT）测试•DFT的定义：能将VT/VF转为窦性心律的最小能量除颤“阈值”“阈值”不是一个精确的点相同的电击能量可终止一个事件而不能成功终止另一个事件除颤“阈值”在DFT基础上增加10J显示第一次电击成功率为99%在小于装置最大输出10J能量上，两次电击成功99%成功如果所有的电击都程控在最大能量上术中除颤阈值（DFT）测试DFT测试的原理：–用DFT与最大释放能量之间应有10J的安全范围–一般只测试2次，以免多次除颤影响心功能–通常情况下，术中测得的不是真正的DFT，而要比真正的DFT偏高–通过DFT测试评价ICD识别能力和除颤能力术中除颤阈值（DFT）测试–T-Shock–50HzBurst诱发VT/VF的方式MDT有2种：方法1:T-waveshock连续的脉冲(S1’s)起搏心室特殊的周长在T波附近释放1jouleor2joules电击出厂值延迟间期=310ms医生可能有自己的喜好可能需要调节延迟起搏室颤T-ShockT-Shock•在心室易损期（T波上升支）给予0.6-1.2J的低能电击•易损期窗口可能较小而不稳定电击除颤除颤后起搏T-ShockVF诊断成立ICD充电及再确认除颤阈值测试前参数设置确认测试的能量Turnon“VF”Therapies3-6Goto“Tests,”“EPStudy”设置T-shock的能量和延迟确认所有的事都准备好--麻醉患者–检查ICD状态(VFtherapies“On”)–确认医生准备开始选择“Enable”选择“Deliver”&开始走纸告诉医生现在发生了什么:如果出现以下状况如何做?再选择“Deliver”评价事件等待红色的*从状态栏上消失如果你在*消失前询问，ICD不会知道事件已经结束如果ICD认为事件还在进行中，你能诱发，但ICD不会发放治疗1它已经发放了如果治疗2是打开的，它会给therapy2作为下个事件的第一次治疗评价事件“RetrieveData”界面:如果没有诱发出持续的VF不同延迟可能有帮助可以看一看心电图，T-shock对T波是否过早或过晚在再次尝试之前，检查状态栏在VFcounte