特殊抗菌药物使用.

特殊抗菌药物的使用普通细菌感染病呼吸系统感染消化系统感染泌尿生殖系统感染皮肤软组织感染骨关节感染中枢神经系统感染血流感染感染性心内膜炎……药物种类作用机理抗菌活力β-内酰胺类抑制细菌细胞壁后期合成繁殖期杀菌剂青霉素类头孢菌素类头霉素类单环类碳青霉烯类青霉烯类氧头孢烯类酶抑制剂复合制剂糖肽类抑制细菌细胞壁中期合成繁殖期杀菌剂万古霉素去甲万古霉素替考拉宁药物种类作用机理抗菌活力•氨基糖苷类抑制细菌蛋白质合成静止期杀菌剂•大环内酯类同上快效抑菌剂•四环素类同上快效抑菌剂多西环素米诺环素替加环素•恶唑烷酮类同上低-抑，高-杀利奈唑胺•链阳菌素类同上低-抑，高-杀药物种类作用机理抗菌活力•喹诺酮类抑制细菌DNA合成静止期杀菌剂•硝基咪唑类抑制细菌DNA合成静止期杀菌剂•利福霉素类抑制细菌RNA合成静止期杀菌剂•磺胺类抑制细菌叶酸、DNA合成静止期抑菌剂•多粘菌素类损害细胞膜慢效杀菌剂多粘菌素B多粘菌素E抗菌药物PK/PD浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素Bdaptomycin、甲硝唑多数β-内酰胺类、林可霉素类、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶链阳菌素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药浓度依赖性AUC0-24/MIC(AUIC)时间依赖性TMIC和AUC/MIC时间-浓度依赖性TMIC,PAE,T1/2AUC/MIC细菌耐药机制1.灭活酶和钝化酶的产生β-内酰胺酶氨基糖甙类钝化酶大环内酯类钝化酶氯霉素乙烯转移酶2.细菌细胞膜渗透性改变3.细菌主动药物外排机制4.抗菌药物作用靶位改变5.细菌生物膜形成我国临床多重耐药菌检出率MPCMSW1.定性：是否感染→感染中毒症状2.定位：感染部位→症状与体征–“开放系统、闭合系统”3.定因：感染病原→经验推测+分离培养确诊依据、选药依据感染的诊断葡萄球菌感染选药★不产酶：青霉素G、阿莫西林、氨苄西林★产酶：耐酶青霉素类头孢菌素类头霉素类其他β-lactam★耐甲氧西林(MRS)：首选-（去甲）万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁可联用--利福平、氨基糖苷类,夫西地酸抗肺炎链球菌药物青霉素敏感肺炎链球菌(PSSP)青霉素，头孢一代耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)三代头孢、美罗培南、万古霉素、利福平抗肠球菌药1.万古霉素、替考拉宁、氨基糖甙类2.万古霉素、链霉素、庆大霉素耐药：青霉素、氨苄西林、呋喃妥因、磷霉素3.万古霉素、青霉素、氨苄西林耐药，对链霉素、庆大霉素高度耐药屎肠球菌利奈唑胺，替考拉宁，奎奴普丁-达福普丁治疗有效,可联用多西环素。氯霉素、呋喃妥因、磷霉素AGs必须与β-内酰胺类、或糖肽类合用方有效嗜麦芽窄食单胞菌•天然耐药：产MBL青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类•敏感性较高的药物复方新诺明替卡西林/克拉维酸环丙沙星头孢哌酮/舒巴坦抗铜绿假单胞菌药1.哌拉西林、头孢他定、头孢哌酮、氟喹诺酮类，联合氨基糖甙类2.β-内酰胺酶抑制剂复方制剂：哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦，联合氨基糖甙类2.碳青霉烯类：通常需联合氨基糖甙类常需联合用药ESBL阳性菌感染选药可用★碳青霉烯类★加酶抑制剂复方Wong-BeringerA.Pharmacotherapy.2001;21:583-592.禁用•氨曲南•头孢菌素类慎用☆氨基糖苷类☆氟喹诺酮类产AmpC酶菌感染的治疗•碳青霉烯类•第四代头孢菌素•非β-内酰胺类（阿米卡星和左氧氟沙星）抗厌氧菌药1.β-内酰胺类：亚胺培南、头孢西丁、头孢美唑、复方制剂：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂2.林可酰胺类：克林霉素、林可霉素3.氯霉素类：氯霉素4.硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑卫生部特殊使用抗菌药物•四环素类：替加环素•酶抑制剂：舒巴坦•四代头孢：头孢吡肟头孢匹罗•其他β-内酰胺类：氨曲南•碳青霉烯类：美罗培南亚胺培南/西司他丁，帕尼培南/倍他米隆，比阿培南，法罗培南•喹诺酮类：洛美沙星，氟罗沙星，吉米沙星•糖肽类：万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁•多粘菌素：粘菌素（注射），多粘菌素B•其他：夫西地酸，利奈唑胺，达托霉素•抗真菌药：两性霉素B，伏立康唑（注射），伊曲康唑（注射），卡泊芬净，米卡芬净我院现有特殊抗菌药物种类•β-内酰胺类：氨曲南（单环β-内酰胺类）•碳青霉烯类：美罗培南（倍能）•糖肽类：万古霉素，替考拉宁•抗真菌药物：伊曲康唑注射剂，伏立康唑，二性霉素B糖肽类万古霉素和替考拉宁对各种革兰氏阳性球菌有效主要用于MRSA，MRCNS，肠球菌及PRSP感染，以及对青霉素过敏的严重革兰阳性菌感染主要的不良反应：肾毒性和耳毒性糖肽类抗菌药物使用注意事项避免用于下列情况(1)预防用药(2)MRSA带菌者(3)粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药(4)局部用药避免用于妊娠妇女，哺乳期避免母乳喂养利奈唑胺•对各种革兰氏阳性球菌有强大的抗菌活性•葡萄球菌•肠球菌（包括VSE和VRE）•链球菌属•肺炎球菌（PSSP和PRSP）•厌氧菌包括部分脆弱类杆菌•结核杆菌替加环素•为四环素衍生物•对四环素、糖肽类、氟喹诺酮耐药革兰氏阳性球菌有广泛抗菌活性•对肠杆菌科细菌（包括产ESBLs与碳青霉烯酶）、流感嗜血、卡他莫拉、奈瑟氏菌及厌氧菌敏感•对铜绿假单胞菌作用差β-内酰胺酶抑制剂复合物•克拉维酸•舒巴坦钠•他唑巴坦四代头孢•头孢吡肟头孢匹罗•抗菌谱与适应症同三代头孢•可用于产AmpC细菌感染的治疗•中性粒细胞减少伴发热的经验治疗碳青霉烯类•对各种革兰阴性菌和阳性菌有强大抗菌活性，抗厌氧菌活性•亚胺培南：可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等,故不适用于治疗中枢神经系统•美罗培南：可以透过中枢神经系统，在中枢神经系统可达到有效治疗浓度•对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差氨曲南•单环β-内酰胺类抗菌药物，对β-内酰胺酶稳定，不诱导细菌产生β-内酰胺酶•抗菌谱窄，仅用于革兰阴性菌感染•对革兰阳性菌和厌氧菌无抗菌活性•半衰期短，需2-3次/天给药•不需要作皮试•不适用于上呼吸道感染抗菌药物不良反应•毒性反应•变态反应•二重感染抗真菌药物应用真菌流行现状•念珠菌和曲霉菌是IFI最常见的病原菌,分别占到70%～90%和10%～20%•ICU患者IFD发病率约占8%～15%•器官移植受者IFD的发病率为20%～40%(骨髓移植受者近30%)•AIDS患者发生真菌感染的可能性高达90%•血液系统肿瘤患者达31%真菌流行现状•ICU内获得性感染中,真菌是第五大常见病原菌(肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、凝固酶阴性葡萄球菌、真菌)•而念珠菌菌属是院内获得性血流感染(BSI)的第四位常见病原菌,占所有病例的9.5%变化趋势•在严重免疫功能低下患者中,如白血病、骨髓移植、肺移植中,曲菌属比念珠菌属感染更多见。•在各类移植受者中,接受肺脏移植的患者侵袭性曲霉菌病的发病率最高。变化趋势念珠菌感染•热带念珠菌容易在中性粒细胞缺乏患者中造成侵袭,但不容易在肝移植患者中侵袭;•近平滑念珠菌较多见于导管留置、高营养和假体应用的患者,也是ICU医护人员特别是带手套工作人员手中最常分离到真菌。变化趋势关于念珠菌血症(candidaemia)1、在实体瘤患者中70%为白念珠菌2、在血液系统恶性肿瘤患者64%为非白念珠菌;其中克柔念珠菌感染在血液系统恶性肿瘤中占主导地位,而在实体瘤和ICU患者中发生率较低。抗真菌作用机理及分类•多烯类：作用于麦角甾醇引起细胞膜合成受阻,发挥杀菌作用。•三唑类：影响真菌细胞膜合成，通过阻断细胞色素P450介导的14固醇脱甲基酶作用,抑制真菌细胞膜麦角固醇的生物合成。•棘白菌素类：影响真菌细胞壁合成，作用的靶点为β-1,3-D葡聚糖合成酶。•5-FC：影响真菌核酸合成伊曲康唑•耐氟康唑的念珠菌感染•芽生菌病•组织胞浆菌病•曲霉菌病注意事项：1.伊曲康唑不可用于心衰以及心衰病史的患者2.伊曲康唑注射剂中的赋形剂主要经肾排泄,注射剂不可用于肌酐清除率30ml/min的患者伏立康唑•耐氟康唑的念珠菌感染•曲菌病•肾功能不全患者慎用注射剂两性霉素B•抗菌谱广，对念珠菌、曲霉菌、隐球菌等具有抗菌活性•对葡萄牙念珠菌天然耐药•主要毒性作用为肾毒性•可用于妊娠期妇女•从小剂量开始•两性霉素B脂质体肾毒性明显降低棘白菌素类•卡泊芬净：在肝脏中代谢缓慢,主要通过水解和(或)N-乙酰化,对中度肝功能不全的患者要降低剂量。•米卡芬净：t1/2为14～15h，在肝脏中代谢,以无活性成分经胆汁和尿液排泄。严重肾损不影响其药代动力学,故不需调整剂量。•阿尼芬净：阿尼芬净半衰期约为24h。降解产物则经胆汁由粪便排泄。对于任何程度肝损伤的患和肾功能不全的患者都不需要剂量调整。菌属种类氟康唑伊曲康唑两性霉素B卡泊芬净伏立康唑白色念珠菌SSSSS热带念珠菌SSSSS近平滑念珠菌SSDD-RSS？S光滑念珠菌SDD-RRSDD-RSS克柔念珠菌RSDD-RS-ISS葡萄牙念珠菌SSRSS烟曲霉RSDD-RS-ISS土曲霉RSSDD-RSS卡氏肺孢子菌RRRSR毛霉菌RRSRR镰刀菌RSDD-RR？RS-I放线菌RSDD-RRRS-I隐球菌SSSRS抗真菌药物抗菌谱R=耐药；SDD=剂量依赖性敏感；I=中度敏感；S=敏感抗菌药物合理应用原则安全有效经济方便