常见麻醉意外的发生原因与预防

CompanyLOGO常见麻醉意外的发生原因与预防平江县第一人民医院麻醉科方裕兴COMPANYLOGO麻醉中的几个常见危象及处理•一、手术室内严重低血压•二、手术室内严重高血压•三、手术室内严重低氧•四、严重喉痉挛•五、空气/气体拴塞•六、误吸•七、哮喘持续状态•八、肺水肿COMPANYLOGO一、手术室内严重低血压•1．原因分析•（1）病人因素：①低血容量；②静脉梗阻致回流不畅；③张力性气胸等原因致胸内压升高；④过敏反应；⑤栓子脱落（气体/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；⑥心脏泵功能衰竭/快速型心律失常；⑦全身脓毒败血症等。•（2）技术上原因：①监测有误；②麻醉过深；③高位区域阻滞（包括从眼球周围或斜角肌间隙向中枢意外扩散）；④医源性用药失误，包括局麻药中毒、巴比妥类药物所致卟啉症等。COMPANYLOGO一、手术室内严重低血压•2．紧急处理措施包括100%氧气吸入；检查手术失血；检查通气；减浅吸入麻醉；抬高双腿（如果可行）；静脉补液；血管收缩药或正性肌力药。进一步检查：心电图，胸片，动脉血气，心肌酶谱等，以明确诊断。COMPANYLOGO一、手术室内严重低血压•3．危险因素•（1）术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”（不稳定性增加）；•（2）术前液体量不足（脱水，腹泻、呕吐、失血）；•（3）纵隔/肝脏/肾脏手术（失血，腔静脉受压）；•（4）术前存在心脏疾病或心律失常；•（5）多发伤；•（6）脓毒败血症；•（7）良性肿瘤综合征（缓激肽）；COMPANYLOGO一、手术室内严重低血压•4．鉴别诊断•（1）监测有误：重测无创血压的同时，触摸远端脉搏；查看脉搏恢复时的监护仪放气数值。监测有创血压时须检查传感器高度。•（2）张力性气胸：当一侧反响过强肺野去除间歇正压通气（IPPV）并拔除气管导管后伴有呼吸音消失，应高度怀疑张力性气胸的可能（特别是插入中心导管后）。表现为颈静脉充盈。须立刻经锁骨中线第二肋间置入导管进行胸腔减压。•（3）脱水：患者自觉口渴，伸舌干燥，尿色深，全血细胞计数、尿素氮、肌苷及电解质离子数值升高。COMPANYLOGO一、手术室内严重低血压•4．鉴别诊断•（4）低血容量：患者心率100次/分，呼吸频率20次/分，毛细血管回流2s，四肢厥冷，静脉萎陷，脉搏细弱，或中心静脉压（CVP）、脉搏强弱随呼吸变化。•（5）心衰：患者心率100次/分，呼吸频率20次/分，中心静脉充盈，毛细血管回流2s，四肢厥冷，肺水肿，SaO2随液体负荷增加而降低。•（6）空气或气体栓塞：术前即存在CVP低、静脉血管床开放患者须警惕空气或气体栓塞。空气或气体栓塞的表现多样，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脉搏不可触及，心脏电机械分离，CVP也随之降低。COMPANYLOGO一、手术室内严重低血压•4．鉴别诊断•（7）脂肪栓塞及骨水泥反应：多发骨折或长骨骨髓腔内手术时应考虑。•（8）药物反应：促组胺释放药等，或稀释溶液错误•（9）高位中枢神经阻滞：可表现为Horner`s综合征（瞳孔缩小，眼睑下垂，嗅觉丧失，无汗）。•（10）过敏反应：心血管反应88%，红斑45%，支气管痉挛36%，血管源性水肿24%，药疹13%，风疹8.5%。COMPANYLOGO一、手术室内严重低血压•5．首要措施•ABC…检查外科医生手术台上的操作（是否有腔静脉受压或出血）；•钳夹或直接压迫血管，防止进一步失血。•提高吸入氧浓度，保证器官灌注和氧合远比单纯维持血压重要。•BP=SVR×CO，因此增加心输出量可以提高灌注压COMPANYLOGO一、手术室内严重低血压•（1）“最佳前负荷”（如果已放置测压装置，可先测出起始CVP。CVP的变化趋势比其实际值更有意义）：抬高双腿可增加中心静脉血回流，同时可提高后负荷。采用加压输液器，按照10ml/kg快速补充晶体或胶体液。评估患者对快速补液的反应（BP/HR/CVP），适当时重复此过程。•（2）增加心肌收缩力：麻黄碱3-6mgiv（直接和非直接双重作用）；肾上腺素10ugiv（β1,2和α受体激动作用）；可考虑缓慢静注钙剂（最大量为10%氯化钙10ml）。•（3）收缩全身血管（NB：α受体激动剂在提高组织灌注压的同时可降低心输出量）：甲氧胺1-2mgiv；间羟胺1-2mgiv；苯肾上腺素0.25-0.5mgiv；肾上腺素10ugiv。COMPANYLOGO一、手术室内严重低血压•6．次要措施•（1）纠正酸中毒，提高心肌对药物的反应性。根据血气分析结果，首先纠正呼吸性酸中毒。如果存在严重代谢性酸中毒（动脉血pH7.1，BE-10），则考虑使用重碳酸盐50mmol（8.4%重碳酸钠50ml）。•（2）必要时可持续泵注缩血管药（如：肾上腺素或去甲肾上腺素）或正性肌力药（如：多巴酚丁胺）。COMPANYLOGO一、手术室内严重低血压•7．其它1:10000肾上腺素（100ug/ml），稀释10倍即为1:100000（10ug/ml）。COMPANYLOGO二、手术室内严重高血压•1．原因分析：•①麻醉或镇痛深度不够；•②监测错误；•③低氧或高碳酸血症；•④用药失误；•⑤先兆子痫；•⑥颅内压增高；•⑦甲状腺危象；•⑧嗜铬细胞瘤等。COMPANYLOGO二、手术室内严重高血压•2．紧急处理措施：•停止手术，直至血压已控制；确定读数；加深麻醉；充分镇痛；扩血管药；β受体阻滞剂；α受体阻滞剂等。•进一步检查：ECG；心肌酶谱；甲状腺功能；24h尿儿茶酚胺COMPANYLOGO二、手术室内严重高血压•3．危险因素•（1）术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”（不稳定性增加）；•（2）主动脉手术（阻闭主动脉可明显升高SVR）；妊娠高血压；•（3）药物：单胺氧化酶抑制剂（+哌替啶）；氯胺酮；麦角新碱；•（4）家族性多发性内分泌肿瘤（Ⅱ型）综合征病史，甲状腺髓质癌，Conn`s综合征；•（5）急性颅脑外伤。COMPANYLOGO二、手术室内严重高血压•4．鉴别诊断•（1）低氧或高碳酸血症：施行ABC程序，观察患者颜色和SpO2。•（2）麻醉过浅：嗅觉试验（闻气体）；查看吸入麻醉药浓度；检查TIVA泵、连接管和静脉导管。•（3）镇痛不足：可给予阿芬太尼10-20ug/kg，并观察效果。•（4）监测错误：重测无创血压的同时，触摸远端脉搏；查看脉搏恢复时的监护仪放气数值。监测有创血压时须检查传感器高度。COMPANYLOGO二、手术室内严重高血压•（5）药物反应：可卡因；误用麻黄碱、甲氧胺等药物；药物稀释错误（注意外科用药，如局麻药中加入肾上腺素，Moffat`s溶液，苯肾上腺素）•（6）PET：若患者怀孕超过20周，检查尿蛋白含量、血小板计数和/或凝血功能和肝功能。•（7）应激反应=高血压+反射性心动过缓（压力感受器介导），往往伴有瞳孔散大。此颅内介导反应在颅内压升高时可维持脑灌注（见下文）。•（8）甲状腺危象导致T4和T3水平升高。•（9）嗜铬细胞瘤引起血浆去甲肾上腺素升高。肾上腺素亦可导致快速性心律失常。COMPANYLOGO二、手术室内严重高血压•5．首要措施ABC…如果高血压并不是对某个可纠正诱因的生理反应，那么控制症状的总目标就是防止高血压可能导致的中风、心内膜下心肌缺血或梗死COMPANYLOGO二、手术室内严重高血压•除了加深麻醉、充分镇痛之外（全身或局部），在心血管效应器或受体水平的治疗还包括：•（1）扩血管药（可引起心动过速）：提高异氟醚浓度，同时增大新鲜气流量可更快达到此目的。每15min缓慢静注肼苯哒嗪5mg。硝基甘油（50mg/ml，从3ml/h起，根据血压调整剂量）或硝普钠。硫酸镁2-4g缓慢静注，时间不短于10min，然后以1g/h持续输注。（2）β受体阻滞剂（特别是在心率增快或心律失常时）：艾司洛尔25-100mgiv，之后按50-200ug/kg/min持续输注。（注意：艾司洛尔浓度分别为10mg/ml和250mg/ml）。必要时可用拉贝洛尔5-10mg，iv（自100mg/20ml安瓿中抽取1-2ml）。β:α受体阻滞比例为7:1。（3）α受体阻滞剂（特别是在心率正常或下降时）：必要时可用酚妥拉明1mg，iv（1安瓿为10mg/10ml，抽取1ml）。COMPANYLOGO二、手术室内严重高血压•6．次要措施（1）加强镇痛可使用瑞芬太尼0.25-0.5ug/kg/min，根据血压调整剂量。（2）根据ECG、包括CKMB在内的系列心肌酶谱和/或肌钙蛋白。（3）甲状腺功能、24h尿中去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺含量。COMPANYLOGO二、手术室内严重高血压•7．其他•高血压伴有颅内压升高时需检查头颅CT和紧急情况下的神经外科手术治疗。维持MAP80mmHg，血二氧化碳正常，头部垫高，上腔静脉回流通畅，气道压不高，氧合良好。可使用甘露醇0.5g/kg。心率过慢时使用抗胆碱能药。COMPANYLOGO三、手术室内严重低氧•1．原因分析（1）混合气体中氧含量低：①流量计显示有误；②第二气体效应（特别是拔管时）；③供氧故障；④麻醉机故障。（2）通气失败：①通气受限或昏迷状态（NB：使用阿片类药物后进行区域阻滞）；②呼吸机麻痹，但IPPV不足（NB：用药失误）；③呼吸回路断开；④气管导管位置有误（进入食管或支气管）；⑤气道、气管导管、过滤器、mount、回路等梗阻；⑥气道阻力增加（喉痉挛、支气管痉挛、过敏反应）；⑦功能余气量减少（气胸、腹内压增高、病理性肥胖）。COMPANYLOGO三、手术室内严重低氧•（3）分流：①肺不张；②呼吸道分泌物增多；③低氧性肺血管收缩反应减弱（扩血管药或β2受体激动剂）；④CCF伴有肺水肿；⑤胃内容物误吸；⑥原有病理基础（如：室缺，房缺+全身血管阻力减小，返流）。（4）氧供减少：①全身低灌注（低血容量、脓毒败血症）；②拴塞（气拴/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；③局部问题（四肢冰冷，Raynaud`s病，镰状细胞性贫血）。（5）氧耗增加：①脓毒败血症；②恶性高热COMPANYLOGO三、手术室内严重低氧2．紧急处理措施：•100%纯氧吸入；检查吸入氧浓度；暴露病人，察看有无中央紫绀；检查双侧通气情况；用一简易装置进行手控通气，开始3-4次大潮气量，以使肺泡复张；保证气道通畅；吸尽气管内分泌物；开始时PEEP为0；若伴有脉搏微弱，可给予肾上腺素。进一步检查：二氧化碳浓度监测，胸片，动脉血气分析，CVP±PCWP，超声心动图。COMPANYLOGO三、手术室内严重低氧•3．危险因素（1）功能余气量减少（肥胖，肠梗阻，妊娠），导致氧储备减少。（2）诱导前未进行充分给氧更增加了困难气道的难度。（3）喉痉挛可引起胸腔内负压，导致肺水肿。（4）头颈手术（共用气道）增加了呼吸回路脱开的危险，并且这种危险不易发现。（5）先天性心脏病史或可闻及的心脏杂音（左向右分流）。（6）慢性肺部疾病。（7）镰状细胞性贫血。（8）高铁血红蛋白血症