新生儿依赖动脉导管支架植入术

2020/2/271新生儿依赖动脉导管支架植入术广东省人民医院广东省心血管病研究所钱明阳2020/2/272概述动脉导管（PDA）依赖型先天性心脏病患儿，维持动脉导管开放增加肺循环血流量、改善血氧饱和度、紫绀等情况应用前列腺素E1(PGE1)维持动脉导管开放，然后接受姑息性手术。对于PDA依赖型先天性心脏病，PDA持续开放是患儿存活的基础。2020/2/273动脉导管依赖型先天性心脏病的分类：依赖PDA的肺循环类先心病：PA/IVS、PA/VSD、重TOF、重度PS、重度Ebstein’sanomaly，复杂先心病合并重度PS或PA等。依赖导管的体循环类先心病：HLHS、重度AS、重度CoA、IAA等。2020/2/274依赖动脉导管型先心病的临床特点新生儿期病死率高新生儿期根治手术死亡率高新生儿期单心室手术不适宜新生儿期传统外科手术：姑息手术2020/2/275动脉导管支架植入术传统外科姑息手术时机：新生儿或小婴儿期方式：体-肺动脉分流术（B-TShunt）术后并发症:乳糜胸、横隔膜麻痹、BT分流管狭窄等2020/2/276国外概况1992年，英国，Gibbs首次报道动脉导管支架植入术成功应用于2例PA/IVS的新生儿动脉导管支架植入术2020/2/277国外概况欧洲、美国、加拿大马来西亚、印度、土耳其、沙特阿拉伯相继开展新生儿动脉导管支架植入术取代体-肺动脉分流术动脉导管支架植入术2020/2/278国内现状我国大部分心脏中心传统的体-肺动脉分流术个别心脏中心尝试行动脉导管支架植入术动脉导管支架植入术2020/2/279优点避免开胸手术，减轻二期手术分离困难；延续了生后的血流状态,不引起肺血管扭曲，变形；依据PDA大小置入不同直径和长度的支架或更换支架；维持PDA的持续开放，保证肺血的供应;能保证术后肺动脉血流的均匀分布，较B-T分流术更能促进肺动脉均衡的发育。动脉导管支架植入术2020/2/2710动脉导管支架植入术适应证：1、依赖于PDA开放的肺循环血流不足的先天性心脏病，PDA直径2.5mm。2、对于HLHS的患者，若准备进行心脏移植，可作为等待供体前的一种姑息治疗手段。禁忌证：动脉导管扭曲、扩张或存在局部狭窄的病例，手术风险较高，并不适合做动脉导管支架植入术。2020/2/2711操作技术主动脉造影气管插管机械通气，静脉复合麻醉4F猪尾导管至主动脉弓降部造影显示动脉导管形态及直径或术前加做MRI或螺旋CT动脉导管支架植入术2020/2/2712支架选择—根据动脉导管开口径及长度冠状动脉支架（Johnson&Johnson）肾动脉支架（Johnson&Johnson）动脉导管支架植入术2020/2/2713支架植入技术4F/5F导管从股动脉经动脉导管至肺动脉分叉将支架输送系统送至动脉导管确定支架到位扩张球囊，撑开支架动脉导管支架植入术2020/2/2714术后主动脉造影支架位置支架覆盖于动脉导管内支架从主动脉与动脉导管交界直到肺动脉干动脉导管血流通畅动脉导管支架植入术2020/2/2715支架直径为3.5～4.5mm，支架长度比动脉导管长2～3mm。支架释放到位后，导丝仍需保持原状态至少15分钟，以防备急性支架内血栓形成。手术结束，送回监护病房监护24小时，并给予肝素25U/kg.d，并维持72小时，术后常规口服阿司匹林抗凝3～5mg/kg.d。2020/2/2716动脉导管支架植入术例1：PA/IVS伴TS，窦状间隙开放、TV-Z值-3治疗策略考虑无双心室矫治可能拟行单心室矫治治疗方案新生儿期行动脉导管支架植入术6－12月行双向格林术2－3岁行全腔静脉-肺动脉连接术2020/2/2717手术日：生后7天体重：3.3kg血氧饱和度：保达新维持下80%2020/2/2718建立轨道、确定位置2020/2/2719植入支架：2020/2/2720扩张支架2020/2/2721术后：停吸氧、保达新等药物下，SPO270%，血气分析示：无CO2储留，乳酸水平不高支架位置良好，对肺动脉、降主动脉血流无影响2020/2/2722动脉导管支架植入术例2：PA/VSD（功能性单心室），左右肺动脉发育不良治疗策略考虑行单心室矫治治疗方案新生儿期行动脉导管支架植入术6－12月行双向格林术2－3岁行全腔静脉-肺动脉连接术2020/2/2723手术日：生后9天体重：3.65kg血氧饱和度：保达新维持下85%2020/2/2724建立轨道，植入支架2020/2/2725球囊扩张2020/2/2726术后：成功撤呼吸机血氧饱和度：75-80%纳奶有力，一般情况好2020/2/2727并发症1、急性血栓形成术中急性血栓形成：多在支架植入15分钟内，发生率在2-3％支架释放后，若SaO2出现快速下降，须考虑支架内血栓的可能，再次血管造影，迅速送入2.5-3mm球囊，短时多次球囊扩张。抗凝溶栓治疗可同步开展并维持至少24小时：术前给予阿司匹林进行预防性抗凝治疗；术中肝素化，手术时间长术中追加肝素；术后抗凝2020/2/2728并发症2、动脉导管痉挛：术中动脉导管痉挛的发生极其少见，导丝进入动脉导管或进行球囊扩张释放支架时，出现SaO2下降若球囊-支架已进入动脉导管，扩张球囊，释放支架；若球囊-支架尚未进入动脉导管，撤回导丝，静脉给予PGE1保持动脉导管开放，待动脉导管形态稳定后，再次进行手术操作，若仍旧发生动脉导管痉挛，建议放弃动脉导管支架植入术改行外科手术治疗。2020/2/2729并发症3、支架移位常见的并发症之一，多见于PDA肺动脉端开口大于2.5mm。动脉导管挛缩压迫支架，动脉导管内左向右分流血流的冲击，是造成支架移位的主要原因若发生支架移位，需进行外科手术取出支架并同时进行BT分流术。2020/2/2730并发症4、动脉导管支架内再狭窄常见术后并发症，SaO2低于术前水平为参考指标，术后6个月发生率在10-15％，部分动脉导管几乎闭合；原因：支架内慢性血栓形成；动脉导管趋向闭合，挤压压迫支架导致狭窄的发生；术后给予必要的抗凝治疗可能有助于减少支架内慢性血栓的形成；此外，术后定期心彩超或心脏CT随访有助于发现支架内狭窄的发生以帮助临床医生及时处理。2020/2/2731并发症其它包括血管并发症，肺动脉穿孔等主要与患儿血管细小、管壁薄弱、术者操作经验等有关。2020/2/2732