新生儿呼吸支持治疗

新生儿呼吸支持治疗郑州大学第三附属医院新生儿科河南省新生儿重症救护网络中心徐发林内容提要新生儿呼吸问题与呼吸评估无创呼吸支持有创呼吸支持新生儿呼吸治疗应用策略新生儿呼吸系统问题新生儿暂时性呼吸增快（TTN）RDS呼吸暂停肺炎胎粪吸入综合症气胸持续肺动脉高压（PPHN）肺发育不良支气管肺发育不良新生儿暂时性呼吸增快（TTN）•肺液清除延迟•(近)足月儿，剖宫产尤其在择期剖宫产更常见•表现轻到中度呼吸窘迫，需氧量常＜40%•症状常在生后几分钟或数小时后好转呼吸窘迫综合症（RDS）缺乏PS,肺泡和终末细支气管进行性萎缩早产儿常见疾病，发生率与胎龄成反比缺乏适当的呼吸支持，呼吸窘迫会恶化病情通常在72h后，即在内源性PS的产生和释放功能建立后好转胎粪吸入综合症（MAS)气道阻塞，肺部炎症，PS失活和通气/血流比失调通常发生于过期产儿、足月儿，有时也发生于近足月儿（胃肠道功能比较成熟）表现为不同程度的呼吸窘迫和需氧可以伴有新生儿持续肺动脉高压严重的MAS可危及生命，需及时处理气胸气体进入胸膜腔常发生于存在肺部病变（吸入综合征、RDS）并接受呼吸支持（CPAP和机械通气）的新生儿。也可发生于自主呼吸和没有肺部病变的新生儿（通常在生后最初几次自主呼吸时发生）表现为急性的呼吸窘迫和需氧张力性气胸可表现为心血管功能的突然恶化少量的气胸症状可不明显，可密切观察中到大量的气胸需要放置胸腔引流管引流气胸肺炎肺部炎性渗出，间质性和弥漫性病变较叶性病变常见多存在败血症高危因素（长时间胎膜早破、母亲产道GBS定植或羊膜炎）病初不一定有全身症状，但病程可呈暴发性进展从临床表现和胸片难以排除肺炎，新生儿存在呼吸窘迫应考虑抗生素应用新生儿持续肺动脉高压出生后肺血管阻力不能下降，导致肺血流减少，卵圆孔和动脉导管水平存在分流，三尖瓣返流通常伴有肺血管床发育异常通常继发于呼吸系统疾病，如MAS、RDS、肺炎等，也可在没有肺部疾病的情况下发生，即不能顺利完成从宫内到宫外的转变表现为低氧性呼吸衰竭，氧饱和度监测可表现出导管前后氧合水平的差异。需做心脏彩超以排除心脏解剖结构的异常PPHN可以危及生命，需要立即处理肺发育不良•气道和气体交换的面积（肺泡囊、肺泡）较少•由于宫内胎儿肺扩张不良所致，包括下列原因所致的严重羊水过少：孕中期的胎膜早破、肾脏不发育、尿道堵塞先天性横膈疝•出生当时即表现严重的呼吸窘迫•气胸和PPHN的机会增加支气管肺发育不良（BPD）需要持续氧疗超过28天病理：肺泡和肺微血管发育不良早产儿后期主要死亡原因早产儿严重CLD呼吸功能评估与监测临床一般情况肤色、呼吸费力、异常呼吸音（啰音、喘息、喘鸣)呼吸频率呼吸模式：呼吸暂停、周期性呼吸、窒息、喘息气体交换的评估肺氧合、氧供呼吸费力说明存在呼吸窘迫、呼吸困难或呼吸功增加鼻翼煽动：目的是吸进更多空气到肺内呻吟：呼气时为保持呼气末正压，会厌只部分关闭，气流通过时就产生呻吟肋间隙凹陷：由于胸腔内负压增加所致。胸骨凹陷：由于胸腔内负压增加所致喘息：中枢缺氧的征兆，表现为深的、单次或一连串慢的、不规则的终末期呼吸肺氧合功能的评估PaO2：＜60mmHg，低氧血症SaO2：正常值：95%～97%肺泡-动脉氧分压差P(A-a)O2：肺泡气公式:P(A-a)O2=PAO2-PaO2PAO2=FiO2(PB-PH2O)-PaCO2/R=FiO2(760-47)-PaCO2/0.8儿童＜20mmHg，新生儿＜50mmHg肺氧合功能的评估氧含量(CaO2)：单位容量血液携带的氧气，包括溶解在血液内的氧和以化学结合形式存在的氧。CaO2(%)=SaO2×Hb(g%)×1.34+PaO2×0.0031正常值：18～21ml%临床意义：较可靠的诊断缺氧和低氧血症的客观指标CaO2↓：缺氧/低氧血症。氧合指数（PaO2/FiO2）正常值：﹥400临床意义：﹤300提示肺损伤，﹤200考虑RDS呼吸功能评估与监测氧供（DO2）：每分钟由心血管系统转运到组织的氧气量DO2=CI×CaO2×10CI:心脏指数（ml/min.m2）•正常值：650ml/min.m2PaCO2（动脉血CO2分压）：呼吸性酸碱失衡的指标•正常值：35～45mmHg，均值40mmHg，•PaCO2=(0.863×VCO2)/VA高碳酸血症：PaCO2≥50mmHg新生儿呼吸治疗技术一般吸氧无创通气常频机械通气高频机械通气肺表面活性物质一氧化氮吸入体外膜肺（ECMO)氧疗的指征卫生部《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》临床上有呼吸窘迫的表现吸空气时PaO250mmHg，或TcSO285%氧疗的适应症换气障碍以缺氧为主呼吸道梗阻、肺泡和肺间质疾病、RDS氧疗效果好通气障碍：缺氧伴CO2潴留慢性气道阻塞性疾病、CNS疾病、通气限制性疾病改善通气、低浓度氧耗氧量增加：高热、代谢率增加非低氧血症引起的组织缺氧：缺血性贫血氧疗的方法鼻导管吸氧：0.5-1.0L/分头罩吸氧：4-5L/分暖箱吸氧面罩吸氧氧帐吸氧气管插管导管内给氧吸氧浓度的控制1、呼吸机空氧混合：空气压缩泵，呼吸机，CPAP，一氧化氮2、头罩空氧混合：头罩+空氧混合仪3、墙壁空氧混合：中心供氧和空气+空氧混合仪氧疗的副作用呼吸抑制和CO2潴留吸收性肺不张氧中毒:肺损害早产儿视网膜损害（ROP)神经损害吸氧严格控制吸入氧浓度、纯氧吸入不超过24h监测血氧饱和度或血气调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大维持PaO250～80mmHg，或TcSO290％～95％TcSO2(%)PaO2(mmHg)72408350896092709580新生儿无创呼吸通气无创呼吸支持方式指不经气管插管进行的任何方式的呼吸支持包括：nCPAP、BiBAP、NIPPV、湿化的高流量鼻导管给氧（HHFNC）、NHFO新生儿无创呼吸通气高流量通气(HHFNC）出生体重1KG者湿化混合空气流量通常设定在2-4L/min，出生体重较大者设定在4-6L/min湿化混合气体流量2L/min即可产生一定的PEEP，但此数值较难定量缺少有效性及安全性的研究证据，广泛推广前须与CPAP进行进一步的评估吸气相吸气相吸气相呼气相呼气相ＰＥＥＰPPEEP持续正压通气(ＣＰＡＰ)CPAP应用途径：气管插管、鼻塞或口鼻罩nCPAPCPAP是在自主呼吸条件下，提供一定的压力水平，使整个呼吸周期内气道均保持正压的通气方式促进肺泡的复原与稳定、减少肺内分流增加肺容量，预防肺不张增加早产RDS患儿FRC早产儿呼吸暂停，拔管后的辅助呼吸和RDS的治疗鼻塞双水平正压通气（BiPAP）一种新的无创呼吸支持方法，是指吸气相（高压相）和呼气相（低压相）中皆存在持续气流与CPAP相比，可设定一个PIP压力，相当于简单的机械通气，能大大的改善氧合和通气，降低呼吸做功和提高功能残气量在基本CPAP基础上，可设定同期频率，显示吸呼比、平均压等持续双水平正压通气(BiPAP)Ti=ThighTe=Tlow1/fCPAPPlowPhighPinsp鼻塞间歇正压通气（niPPV）一种新的无创呼吸支持方法，通过产生间歇升高的咽部压力来增加上呼吸道的压力，通过喉部的间歇性膨胀来激发呼吸运动产生比CPAP更高的平均气道正压，可增加肺泡的充盈在减少呼吸暂停、再次插管率、减少氧依赖、减少BPD发生率方面效果优于CPAP可能的并发症是胃肠穿孔，可通过放置胃管来避免机械通气常频高频高频＋常频机械通气适应症•严重通气功能不良(高碳酸血症PaCO270mmHg)•严重换气功能不良(FiO2=0.6，低血症PaO250mmHg)•严重或药物治疗无效的呼吸暂停•严重循环功能不良•神经肌肉麻痹•心肺大手术后•窒息、心肺复苏后•＜1000g早产儿机械通气禁忌证无绝对禁忌症相对禁忌症气漏综合征气管、支气管异物机械通气的目的1、维持适当的气体交换，PaO2，PaCO22、尽可能减少肺损伤3、尽可能减少血流动力学变化4、尽可能避免其他损害（如脑损伤）5、尽可能减少呼吸功（workofbreathing）机械通气应用时机MV的依据：血气分析？呼吸衰竭趋势动脉血气尚属正常，循环状态不稳定，短时间难以改善；内环境严重失衡；MODS早期低出生体重儿病情进行性加重时，及时给予支持性机械通气，不要拘泥于血气婴幼儿呼吸机的特点Time-cycledPressure-limitedVentilation(TCPLV)持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机气管插管不带气囊PEEP的维持需要采用持续气流、压力限制、时间切换通气方式一般不具有呼气流量监护时间循环压力限制通气（Time-cycledPressure-limitedventilation）吸气峰压=压力限制水平吸气时间吸气末终止触发敏感度PTFT15%OFFPIPPIFR25%呼吸机持续气流吸气相呼气相TT吸气相吸气相吸气相吸气相呼气相呼气相呼气相呼气相PP基本通气方式—间歇正压通气(IPPV)与控制呼吸有相同的含义控制性通气ControlledMechanicalVentilation(CMV)~~原理•固定的呼吸周期•固定的呼吸频率•预置的呼吸方式结果病人—呼吸机不同步呼吸机呼吸系统基本通气方式—辅助通气呼吸机辅助患儿完成通气需要常用模式：IMVSIMVPSVSIMV+PSV间歇指令通气(IMV)传统定义：设置频率≤控制通气（IPPV）频率的50%；吸气压力／吸气时间／潮气量与控制通气相同间歇指令通气(IMV)间歇指令通气＝控制呼吸＋自主呼吸机械呼吸自主呼吸ＰＥＥＰＩＭＶ周期同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)(SIMV)同步间歇指令通气＝辅助／控制呼吸＋自主呼吸同步间歇指令通气＝辅助／控制呼吸＋自主呼吸机械呼吸自主呼吸ＰＥＥＰ设置ＩＭＶ周期TS实际SIMV周期辅助-控制通气（A/C）容量与压力的选择定压型通气潮气量不稳定，当肺顺应性显著改善时（用PS后）可致过度通气以容量为目标的通气模式：PRVC和容量保证模式（VG）与定压型模式相比潮气量稳定能达到相同气体交换而气道峰压（PIP）却低得多，减少了MV时间、气胸和3-4级IVH的发生机械通气并发症•直接肺损伤•病人－呼吸机不同步•感染机会增加（VAP）•神经系统呼吸机相关性肺损伤(Ventilator–Induced-Lung-Injury)•压力伤•容量伤•肺不张损伤•生物伤机械通气并发症—直接肺损伤氧供过度肺过度扩张病变肺区域复原、健康肺区域损伤肺容量伤（气压伤）容量伤模式图AthelectotraumaRDS患儿肺顺应性下降、功能残气量不足导致气道阻塞或塌陷的肺组织不张)处理：采取足够的PEEP、体位早产儿RDS右上肺肺不张控制通气方式（CMV）病人—呼吸机不同步脑血流紊乱气漏综合征肺出血神经系统并发症慢性肺部疾病机械通气并发症—病人－呼吸机不同步呼吸肌疲劳过度气压伤危险增加延长撤机过程院内机会菌口咽—气管—肺感染加重疾病过程、延长撤机时间机械通气并发症—感染机会增加机械通气并发症—新生儿•脑室内出血（IVH）•支气管肺发育不良（BPD）•慢性肺部疾患（CLD）•气漏综合征机械通气参数的调节—吸入氧指数(FiO2)原则：①以最低的FiO2，维持PaO2在60〜80mmHg②FiO2为60%时，维持不超过24h,80%不超过12h，100%时6h初调：0.6〜0.7无肺部疾患0.4，有肺部疾患0.4〜0.8机械通气参数的调节—呼吸频率（RR）控制通气时，与各年龄组生理呼吸频率相似新生儿40〜50次/分,婴幼儿20〜30次/分辅助／控制通气时，总呼吸频率≤机械呼吸频率＋自主／辅助呼吸频率机械通气参数的调节—Ti、Te、I∶E自主呼吸时，I∶E为1∶1.5～2.0；一般通气时，I∶E为1∶1.0～1.2；当I∶E＜1∶1时称为反比通气（IRV）IRV虽可