新生儿喂养不耐受

第十次病例讨论1、新生儿喂养不耐受2、新生儿消化道疾病诊断思路内容新生儿喂养不耐受新生儿喂养不耐受定义：新生儿在开奶后出现胃潴留、呕吐、返流、腹胀等现象，称为喂养不耐受，而其中早产儿由于胃肠消化吸收功能不成熟，吸吮和吞咽能力低下，上述症状更为常见。消化道结构图口腔：新生儿唾液腺发育不完善，唾液分泌很少。一般来说，新生儿出生一个星期以后，唾液腺的分泌量能达到一天50-80ml，成年人一天是1000-1500ml。肺炎、NRDS及食道闭锁往往会导致唾液分泌增多。食管：新生儿和婴儿的食管呈漏斗状，弹力纤维和肌肉发育不全，食管壁黏膜中的腺体比较少。食管下段贲门括约肌发育不成熟，调控能力比较差，容易发生胃食管返流，发生呕吐。新生儿消化道特点---口腔、食管胃：新生儿的胃是水平位置，容量小，大概在30-60ml。新生儿胃的幽门括约肌发育良好，而贲门发育不好是松的，幽门发育好是紧的。新生儿由于自主神经调节差，易引起幽门痉挛。发生痉挛以后，内容物不容易往外排。新生儿胃分泌的各种消化酶和盐酸少，酶活力低，所以消化功能差，容易出现溢奶和呕吐。新生儿消化道特点肠：小儿的肠管相对成人要长。新生儿的肠管总长度等于身长的8倍，有利吸收，而结肠相对短，不利于吸收水分而使粪便不成形，排出快。所以小婴儿大便次数相对多一些，不成形多一些。新生儿容易胃-结肠反射，是因为大脑皮层功能发育不完善，进食的时候容易表现出边吃边拉，或者一吃完就拉，显得大便次数多，就叫胃-结肠反射。肠系膜长，很柔软，肠系膜下的组织较松驰，肠壁固定差，容易肠套叠和肠扭转。肠黏膜薄和嫩，所以通透性好，屏障功能差。肠内有些毒素，以及消化不全的产物、过敏原等，可以经过肠黏膜进入体内，引起全身感染和变态反应性疾病。肠道在34周才开始有规律的蠕动。新生儿消化道特点喂养不耐受的信号包括：胃潴留或呕吐腹胀血便（潜血）稀便或腹泻代谢性酸中毒体温不稳定呼吸暂停反复发作高血糖症喂养不耐受的发病率与孕周关系胎龄发病率≤30W≤32W≤34W≤37W50.3%55.5%23.9%13.9%喂养不耐受的发病率与出生体重关系体重发病率≤1000g≤1500g≤2000g≤2500g93.7%57.8%13.7%9.3%以上数据表明，胎龄越小，体重越轻，喂养不耐受的发生率越高。体位合理喂养非营养性吸吮抚触刺激排便药物治疗新生儿喂养不耐受的治疗---体位1使患儿上半身抬高,贲门高于胃底，胃内容物可借助重力加快排空，减少溢乳及胃食管返流2“鸟巢”卧位有边界感和安全感，有利于头手互动，维持生命体征的稳定。有研究证实“鸟巢”式护理能促进肠蠕动,使消化能力增强,减少胃食管返流3俯卧位:早产儿15°俯卧位能使肺下段通气更佳，肺通气/血流比值合适，降低了腹内压，改善了动脉氧合，有利于胃排空，减少胃食管反流和腹胀。俯卧位可防止返流物的吸入，且安全简便早期喂养，早产儿可微量喂养：•改善喂养的耐受程度，促进胃肠道成熟，以较短的时间达到足量喂养•减少NEC的发生•促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，减少胆红素肠－肝循环•肠道营养发挥直接作用，促进肠道动力活性的成熟及胃肠激素的释放新生儿喂养不耐受的治疗—喂养非营养性吸吮.促进体重增加.促进吸吮-吞咽-呼吸协调能力.减少哭闹•促进食物消化.促进口满足感.安抚患儿，减轻疼痛机制：通过加快吸吮反射的成熟，调节胃肠肽水平，刺激胃肠道的生长发育与成熟，所以早产儿的喂养以自吮为最好的喂养途径新生儿喂养不耐受治疗-吸吮新生儿抚触：抚触应在病情稳定的情况下，并在喂奶前30分钟或喂奶后60分钟，患儿安静、不哭吵、不烦躁、清醒状态下进行，而且必须有经过培训的专业护士操作，15～20分钟/次，1～2次/d，可促进胃肠蠕动、促进胃排空，并且抚触可增加奶量防治低血糖。新生儿喂养不耐受治疗—抚触刺激排便：刺激排便可使早产儿胃潴留量明显减少，腹胀时间明显缩短。方法：开塞露1／3支，清洁灌肠，1次/d。新生儿喂养不耐受治疗小剂量红霉素胃复安微生态制剂新生儿喂养不耐受治疗---药物新生儿喂养不耐受新生儿喂养不耐受在新生儿，尤其是早产儿非常常见。重点是与消化道疾病进行鉴别。新生儿消化道疾病诊断思路主要以呕吐、腹胀两个最常见临床症状进行讨论分析。新生儿消化道疾病1、临床常见2、轻重难分3、内外难分判断不清，后果严重！！！病例1患儿，陈××，男，因“胎龄28周，反复腹胀、呼吸困难1月余，加重1天”由外院转入我科，入院时查体：反应差，面色苍白，腹胀明显，肠鸣音减弱，入院后行造影示多处肠狭窄。术后诊断：全结肠神经节细胞发育不良病例2患儿，戚××大婴，因“反复胃储留1月”入院，查体：营养差，反应差，面色苍白，腹部平软。造影示：肥厚性幽门狭窄可能。术后诊断：幽门膈膜病例3患儿，凌BB，因“27周早产，腹胀17天，发热1天”入院，查体：营养差，反应差，全身苍灰，腹部膨隆，腹壁红肿。腹片示：低位接近完全性肠梗阻。术后诊断：NEC，大面积肠坏死穿孔新生儿消化道疾病诊断思路1、定性2、定位3、处理一、定性定性1、内科性：喂养不当（加奶过快），喂养不耐受，咽下综合征，胃肠道功能失调（胃食管反流、幽门痉挛、胎粪性便秘），严重感染引起的肠麻痹，颅内出血，缺氧缺血性脑病，NEC2、外科性：先天性消化道畸形（食管闭锁、肥厚性幽门狭窄、膈疝、肠闭锁和狭窄、环状胰腺、胎粪性腹膜炎、肠旋转不良、肠扭转、先天性巨结肠定性内科特点：1）病史：多有围生期窒息史，难产史，喂养不当史及服药史2）呕吐物：多不严重，量不多，次数不多，呕吐物主要为胃内容物，一般不含胆汁及粪汁3）大便：量和性状基本正常4）腹部X片基本正常5）内科治疗有效定性外科特点：1）产前病史：如羊水过多、产检消化道异常史2）呕吐：多严重，呕吐物可含胆汁、粪汁，常伴失水、电解质紊乱、营养不良等。3）大便：量和性状，尤其是胎便4）腹部查体：明显异常，一定要视触扣听。5）内科治疗无效，甚至会进行性加重。6）腹部X片、B超、钡剂或碘油造影可见消化道病变的特征，例如：定性NEC:麻痹性肠梗阻、肠壁增厚、肠壁积气、门静脉充气征胎粪性肠梗阻：小肠充气而结肠细小，右下腹可见粪块阴影，以及不规则气泡影及钙化斑肠闭锁和肠狭窄：在肠狭窄上端可见肠段扩大，下端仅有少量气体；高位肠闭锁时可见二泡征或三泡征，气体止于盲端；低位肠闭锁时可见多个液平，大肠不充气食道闭锁：造影可见扩张的食管盲端肥厚性幽门狭窄：超声可见幽门增厚，造影见鸟嘴征。膈疝：胸腔内可见肠管影。先天性巨结肠：钡灌肠可见病变处及远端狭窄，近端肠管扩张。二、定位定位1、上消化道病变：咽下综合征、胃食管反流、应激性溃疡、幽门痉挛、食管闭锁、食管-气管瘘、肥厚性幽门狭窄、胃扭转2、中消化道：蛋白过敏性肠炎、坏死性小肠结肠炎、肠旋转不良、肠扭转、重复小肠、肠闭锁和狭窄、环状胰腺、胎粪性肠梗阻、胎粪性腹膜炎3、下消化道：坏死性小肠结肠炎、先天性巨结肠定位上消化道病变的特点：1）出现时间早（肥厚性幽门狭窄除外），常在开奶前或第一次开奶时，每次喂奶后短时间内发生2）呕吐物无胆汁、粪汁3）呕吐症状明显，腹胀不明显定位中消化道病变的特点：1）出现时间晚(高位肠闭锁除外）2）呕吐物常含胆汁、粪汁3）呕吐和腹胀均较明显，且腹胀为部分性定位下消化道病变的特点：1）呕吐常在生后3天左右出现，呕吐物多有粪汁2）腹胀较明显，排便异常3）腹胀出现早，呕吐出现晚三、处理处理1、病因治疗：合理喂养，抗感染，降颅压，手术2、对症治疗：1）禁食：诊断未明确时（尤以考虑外科疾病可能性大时），或有中度以上脱水时2）体位：抬高上半身向右侧卧位3）洗胃：1.4%碳酸氢钠或盐水洗胃处理4）胃肠减压5）药物：明确幽门或贲门括约肌痉挛时可试用解痉药，胃肠道动力不足者可予小剂量红霉素口服。6）纠正水、电解质紊乱，能量支持。最重要的几点不要过分的依赖检查，更要相信自己的眼睛。及时动态观察病情变化。思路要广，不要局限在某一点。要集思广益，相信大家的智慧。