腹部体检(2004)

南昌大学第一附属医院消化科腹部的范围膈肌骨盆右侧腹壁左侧腹壁脊柱&腰肌前腹壁消化泌尿生殖内分泌血管腹部的检查方法视听叩触1342触腹部体表标志肋弓下缘脐腹中线腹上角髂前上棘腹直肌外缘腹股沟韧带剑突耻骨联合腹部分区：四分法右上腹左下腹右下腹左上腹肝脏胆囊幽门……盲肠阑尾输尿管……乙结肠降结肠输尿管……胃脾脏胰体尾……腹部分区：九分法右季肋部左季肋部右髂部右侧腹部上腹部左髂部左侧腹部下腹部中腹部腹腔脏器的体表投影腹部视诊视诊：注意事项•排空膀胱•仰卧位•光源前侧方•医生站右侧•暴露腹部•自上而下观察，必要时切线方向观察•注意保护患者•隐私（躯干其他部分应遮盖）•避免受凉（检查时间不宜过长）医生视诊：主要内容腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型&蠕动波其他情况腹部外形：正常腹部平坦腹部饱满腹部低平耻骨联合肋弓下缘耻骨联合肋弓下缘耻骨联合肋弓下缘腹部外形：低平腹部外形：异常腹部膨隆腹部凹陷耻骨联合肋弓下缘耻骨联合肋弓下缘腹部外形：膨隆范围全腹膨隆：整个腹部隆起局部膨隆：腹部的某一局部隆起性质生理性膨隆：肥胖、妊娠病理性膨隆：腹腔积液、巨大肿块、胃肠积气腹部外形：全腹膨隆腹腔积液（同时测量腹围）蛙腹：扁而宽，大量腹水且腹壁松弛，见于肝硬化腹水、癌性腹水、肾病综合症等尖腹：尖凸型，腹膜有炎症或肿瘤浸润，见于结核性腹膜炎等腹内大量积气胃肠积气：肠梗阻、肠麻痹腹腔积气：气腹（胃肠穿孔、人工）腹内巨大包块巨大卵巢囊肿、畸胎瘤腹部外形：全腹膨隆测量腹围腹部外形：蛙腹腹部外形：肥胖局部膨隆：腹腔内病变上腹中部膨隆：胃扩张、胰腺囊肿右上腹膨隆：肝肿大、胆囊肿大左上腹膨隆：脾肿大、结肠脾曲肿瘤腰部膨隆：多囊肾、肾盂大量积水脐部膨隆：脐疝、腹部炎性包块下腹中部膨隆：子宫肌瘤、膀胱充盈右下腹膨隆：回盲部结核、阑尾脓肿左下腹膨隆：乙状结肠癌、粪块局部膨隆：肝癌局部膨隆：幽门梗阻局部膨隆：腹壁病变腹壁肿块：脂肪瘤、纤维瘤注意与腹腔内包块鉴别局部膨隆：特点与诊断类圆形：囊肿、肿瘤、炎性包块长条形：肠管病变有搏动：血管瘤、动脉搏动传导随体位移动：游走脏器、带蒂包块随呼吸移动：膈下脏器腹压增加时出现：疝腹部外形：凹陷全腹凹陷轻度：消瘦、脱水重度：舟状腹（恶病质）吸气时凹陷：膈肌麻痹、吸气性呼吸困难局部凹陷：部分腹壁凹陷手术疤痕挛缩腹壁疝回纳后腹部外形：舟状腹呼吸运动腹式呼吸：腹壁随呼吸上下起伏男性、小儿常为腹式呼吸女性常为胸式呼吸腹式呼吸减弱腹膜炎、巨大肿瘤、腹水腹式呼吸消失急性胃肠穿孔（剧痛）膈肌麻痹（运动障碍）腹壁静脉正常不可见或隐约可见，不迂曲血流方向：脐上向上，脐下向下曲张迂曲、变粗、显露腹壁静脉曲张门脉高压症上腔静脉阻塞下腔静脉阻塞血流方向检查示意图门脉高压脐静脉曲张胃肠型与蠕动波胃肠型：腹壁显出胃或肠的轮廓蠕动波：腹壁显出胃或肠蠕动的波形正常：看不到，除非多产妇、极度消瘦胃型及蠕动波：见于上腹部，蠕动从左肋缘向右下（正蠕动），幽门梗阻可引起小肠型及蠕动波：见于脐周，蠕动波可此起彼伏；小肠梗阻引起结肠型及蠕动波：见于腹周；结肠梗阻引起其他情况（1）皮疹：玫瑰珍、带状疱疹色素Addson病：皮肤皱摺处（系裤带处）褐色素沉着Cullin征：脐周或下腹部发蓝，见于腹腔内大出血（宫外孕破裂、出血性胰腺炎）Grey-Turner征：左腰部皮肤蓝色，见于出血性胰腺炎腹纹：妊娠纹、紫纹其他情况（2）瘢痕：手术、外伤、皮肤感染遗留疝腹内疝：腹内物突向腹内间隙，少见腹外疝：腹内物突向腹壁薄弱处，多见脐疝：见于小儿、大量腹水、经产妇切口疝：手术切口愈合不良股疝：突向腹股沟中部，女性多见斜疝：突向腹肌沟内侧，男性可突入阴囊嵌顿疝：突出物不能回纳，急腹症大量腹水并脐疝标志与分区体表标志腹部分区视诊腹部外形呼吸运动腹壁静脉型&波其他触诊腹壁紧张度压痛反跳痛腹腔脏器腹部肿块液波震颤振水音叩诊肝胆叩诊胃泡鼓音区脾脏叩诊移动性浊音肋脊角叩痛膀胱叩诊听诊肠鸣音血管杂音其他腹股沟斜疝术前术后其他情况（3）脐部脓性分泌物：脐炎尿噪味分泌物：脐尿管未闭硬结溃烂：脐癌腹部体毛过多：性腺功能亢进过少：性腺功能减退上腹部搏动腹主动脉传导，呼气时明显右心室增大传导，吸气时明显腹部触诊腹部触诊：注意事项低枕平卧位腹壁放松头枕低枕，双下肢屈曲并稍分开张口平静腹式呼吸医生立于患者右侧，手宜暖自左下开始，逆时钟方向触诊由健处触向患处同时注意患者表情及反应腹部触诊：方法浅部触诊：压陷约1cm腹壁情况：紧张度、压痛、肿块浅表腹部包块深部触诊：压陷2cm以上腹腔脏器：压痛、反跳痛、肿大腹部包块双手触诊：肾脏、脾、肝浮沉触诊：大量腹水时浅部触诊深部触诊标志与分区体表标志腹部分区视诊腹部外形呼吸运动腹壁静脉型&波其他触诊腹壁紧张度压痛反跳痛腹腔脏器腹部肿块液波震颤振水音叩诊肝胆叩诊胃泡鼓音区脾脏叩诊移动性浊音肋脊角叩痛膀胱叩诊听诊肠鸣音血管杂音其他触诊：主要内容腹壁紧张度压痛反跳痛腹腔脏器腹部肿块振水音液波震颤腹壁紧张度(1)正常腹壁柔软肌卫增强全腹壁紧张：腹肌受刺激而痉挛明显紧张：弥漫性腹膜炎板状腹：胃肠穿孔，腹肌痉挛明显揉面感（揉韧感）：结核、癌性腹膜炎时，腹膜增厚与脏器粘连，使腹壁柔韧腹部饱满：腹水或胀气时张力高，无肌痉挛腹壁紧张度(2)局部腹壁紧张：脏器炎症波及腹膜左上腹：急性胰腺炎右上腹：急性胆囊炎右下腹：急性阑尾炎腹壁紧张度减低：腹肌张力减低所致年老体弱经产妇放腹水后腹肌瘫痪、重症肌无力压痛正常：压迫感压痛：提示炎症、出血、扭转等压痛点：与脏器的解剖位置相对应胆囊点McBurney点上腹部脐周下腹部反跳痛与腹膜刺激征反跳痛特点：压痛部位松手后更痛病理基础：炎症等病变波及腹膜壁层检查时注意：伴有表情痛苦或呻吟腹膜刺激征：腹膜炎的特征性体征肌紧张压痛反跳痛脏器触诊：肝脏(1)手法单手触诊法：最常用双手触诊法：左手托右腰，配合右手触诊钩指触诊法：适用于儿童及腹壁薄软者浮沉触诊法：适用于有大量腹水者注意事项以示指前外侧指腹沿腹直肌外沿触诊患者腹式呼吸配合初始触诊部位宜低些注意鉴别：腹直肌腱划、横结肠、右肾下极肝脏触诊示意图脏器触诊：肝脏(2)正常肝脏右肋缘下1cm，剑下3~5cm无压痛柔软肝脏下移见于胸部病变、内脏下垂叩诊肝上界同时下移无压痛柔软脏器触诊：肝脏(3)肝脏肿大：明确下列内容大小弥漫性肿大：肝炎、肝淤血、脂肪肝局限性肿大：肝癌、肿脓肿、血吸虫病缩小：急性亚急性肝坏死、肝硬化晚期质地：分三级质软：如口唇，正常肝脏、急性肝炎质韧：如鼻尖，见于慢性肝炎、肝淤血质硬：如前额，见于肝癌波动感：巨大肝囊肿、肝脓肿脏器触诊：肝脏(4)表面状态和边缘正常：表面光滑，边缘整齐表面结节状：结节型肝癌、肝硬化表面包块隆起：巨块型肝癌边缘钝圆：肝淤血、脂肪肝边缘锐利：肝硬化（荷叶边）压痛压痛轻微：肝炎、肝淤血压痛明显：肝脓肿肝-颈静脉回流征阳性：肝瘀血肿大脏器触诊：肝脏(5)搏动无搏动：正常肝脏、肝炎单向性搏动：肝脏肿大压迫腹主动脉引起，为传导性搏动，呈抬举样搏动扩张性搏动：系肝脏本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全，呈开合样搏动肝区摩擦感：肝周围炎肝震颤：肝包虫病脏器触诊：肝脏(6)急性肝炎：轻度肿大、质稍韧、表面光滑、边缘圆钝、轻度压痛肝淤血：明显肿大、质韧、表面光滑、边缘圆钝、轻压痛、肝-颈静脉回流征（+）脂肪肝：明显肿大、质软、表面光滑、边缘圆钝、无压痛肝硬化：早期肿大晚期缩小、质较硬、表面可有小结节、边缘锐利、无压痛肝癌：局限或弥漫性肿大、坚硬如石、表面高低不平结节状、边缘不整、有压痛脏器触诊：肝脏(7)脏器触诊：脾脏(1)手法单手触诊：脾脏表浅双手触诊：脾脏较深右侧卧位双手触诊：轻度肿大注意事项按压不宜过深脾脏有时软薄，不易察觉，注意体会起始触诊部位宜低注意脾切迹脾脏触诊示意图脾脏触诊：脾切迹标志与分区体表标志腹部分区视诊腹部外形呼吸运动腹壁静脉型&波其他触诊腹壁紧张度压痛反跳痛腹腔脏器腹部肿块液波震颤振水音叩诊肝胆叩诊胃泡鼓音区脾脏叩诊移动性浊音肋脊角叩痛膀胱叩诊听诊肠鸣音血管杂音其他脏器触诊：脾脏(2)正常脾脏不能触及，触及如非下移，则均为肿大脾脏肿大的鉴别脾脏：浅、边缘锐利、脾切迹左肾肿大：深、圆钝、不过前正中线肝左叶肿大：与肝相连、脾浊音区不大胰尾肿块：无切迹、边不清、呼吸不动结肠脾曲肿块：较硬、边不同、无切迹脾脏肿大：三线测量三线法测定第一测量（甲乙线）第二测量（甲丙线）第三测量（丙丁线）脾脏肿大：三度三度：临床实用法•轻度：肋下2cm•重度：超过脐水平•中度：介于二者间脏器触诊：脾脏(4)大小轻度肿大：肝炎、伤寒、急性疟疾、败血症中度肿大：肝硬化、疟疾后遗症、急性白血病重度肿大：慢性粒细胞性白血病、慢性疟疾质地：轻度肿大多质软，中重度肿大质较硬表面：结节状见淋巴瘤、恶组压痛：脾脓肿、脾栓塞摩擦感：脾周围炎、脾栓塞脏器触诊：胆囊手法：单手滑行触诊正常胆囊：不能触及胆囊肿大：梨形、随呼吸上下移动压痛明显：急性胆囊炎囊性感、无压痛：壶腹部肿瘤、胰头癌Courvoisier征：黄疸、胆囊肿大、无压痛实质性包块：胆囊癌胆囊触痛与Murphy征胆囊有炎症而不肿大Murphy征检查示意图脏器触诊：肾脏(1)手法：双手触诊法患者体位：仰卧、立位正常肾脏：不能触及或触及右肾下极肾下垂：深吸气能触及1/2个以上的肾游走肾：肾下垂并能各个方向移动肾盂积水：质软、有弹性、波动感多囊肾：不规则、囊性感肾肿瘤：表面不平、质地坚硬肾脏触诊示意图脏器触诊：肾脏(2)泌尿系统压痛点肾脏炎性病变或结石季肋点（前肾点）——肾盂肋脊点肋腰点输尿管炎性病变或结石上输尿管点——第一狭窄处中输尿管点——第二狭窄处肾疾病压痛点脏器触诊：膀胱手法：单手滑行触诊正常空虚膀胱：不能触及膀胱积尿胀大（尿潴留）呈类圆形，可平脐囊性感压有尿意排尿后消失（可藉此与其他肿块鉴别）膀胱肿瘤或结石：一般不能触及脏器触诊：胰腺正常胰腺不能触及急性胰腺炎中、左上腹部有压痛、肌紧张慢性胰腺炎中、左上腹部条索状肿物，不能移动胰腺癌上腹部坚硬、结节状肿物，不能移动；胰头癌可有无痛性黄疸腹部触诊：正常包块腹直肌肌腹、腱划：腹壁紧张时更为明显腰椎椎体和骶骨岬：质硬，有腹主动脉搏动乙状结肠：腊肠样包块，排便后变小或消失横结肠：条索状横于上腹部，上下缘可触及盲肠：右下腹梨状，光滑，无压痛右肾下极：深、圆钝腹主动脉：腹中线偏左，搏动腹直肌腱划腹部可能触及的“包块”腹部触诊：异常包块位置：常与脏器的解剖位置相对应大小：测量三径，或实物作比形态：圆形、不规则形、长条形质地：实质性（软、硬、韧）、囊性压痛：炎性包块搏动：腹主动脉瘤移动度：良性肿瘤多能移动，恶性肿瘤、炎症包块多不能移动腹部触诊：液波震颤大量腹水的体征：3000~4000ml腹部触诊：振水音产生基础：胃内有多量液体及气体检查方法：冲击上腹部时听诊临床见于：餐后或大量饮水后：正常空腹或上餐后6~8小时：胃潴留幽门梗阻胃扩张腹部叩诊腹部叩诊：作用与手法作用印证和补充视诊与触诊的结果叩知某些脏器的大小（肝、脾）胃与膀胱的扩张程度胃肠道与腹腔内积气腹腔积液叩击痛手法间接叩诊法：主要方法直接叩诊法腹部叩诊音正常：鼓音为主鼓音：胃、肠浊音：肝、脾、腰肌、子宫扩大异常浊音或实音实质性肿物：肿大脏器、巨大肿瘤大量腹水异常鼓音胃肠高度胀气腹腔积气：胃肠穿孔、人工气腹叩诊：主要内容肝胆叩诊胃泡鼓音区脾脏叩诊移动性浊音肋脊角叩诊膀胱叩诊腹部叩诊：肝胆(1)肝浊音界肝相对