右心导管检查及心血管造影

武汉协和医院心脏大血管外科右心导管及心血管造影2016年01月吴莹武汉协和医院心脏大血管外科右心导管技术概念•将心导管经周围静脉送入上、下腔静脉、右房、右室、肺动脉及其分支，了解心脏血流动力学改变。•是一种有创介入技术，包括介入诊断和介入治疗。右房右室上腔静脉下腔静脉主动脉武汉协和医院心脏大血管外科右心导管临床应用•诊断先天性心脏病简单先天性心脏病：房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭复杂先天性心脏病：法洛四联症右室双出口•判断手术适应证•评估心功能状态武汉协和医院心脏大血管外科右心导管检查内容一、评估异常通路二、压力资料分析三、血氧资料分析四、血流动力学评价五、心血管造影武汉协和医院心脏大血管外科一、评估异常通道•正常右心导管途径•房水平异常途径•室水平异常途径•大动脉水平异常途径武汉协和医院心脏大血管外科正常右心导管途径股静脉→下腔静脉肺动脉瓣左肺动脉右房→右室→主肺动脉颈静脉→上腔静脉三尖瓣右肺动脉武汉协和医院心脏大血管外科正常右心导管途径股静脉途径右房右室肺动脉颈静脉途径右房右室肺动脉下腔静脉上腔静脉武汉协和医院心脏大血管外科异常右心导管途径•房水平异常途径•室水平异常途径•大动脉水平异常途径武汉协和医院心脏大血管外科房水平异常途径右股静脉→下腔静脉→右房↓肺静脉←左房←房间隔通道临床意义：房间隔缺损卵圆孔未闭心内膜垫缺损下腔静脉肺静脉武汉协和医院心脏大血管外科室水平异常途径右股静脉→下腔静脉→右房→右室↓主动脉←左室←室间隔通道临床意义：室间隔缺损房室管畸形心内膜垫缺损下腔静脉主动脉武汉协和医院心脏大血管外科大动脉水平异常途径右股静脉→下腔静脉→右房→右室↓降主动脉←主-肺动脉通道←肺动脉临床意义：动脉导管未闭主肺动脉窗下腔静脉降主动脉武汉协和医院心脏大血管外科二、右心导管压力资料分析(一)右房压力(RAP)(二)右室压力(RVP)(三)肺动脉压力(PAP)(四)肺小动脉嵌压(PAWP)(五)连续压力曲线武汉协和医院心脏大血管外科(一)右房压力波形波形特点：a波：房缩波v波：充盈波正常：a波v波右房收缩压舒张压武汉协和医院心脏大血管外科异常右房压力波形•右房压力升高：a波增大•三尖瓣关闭不全：巨大v波，v波a波•限制性心肌病/缩窄性心包炎：v波=a波•心房颤动：a波消失武汉协和医院心脏大血管外科右房压力正常值•收缩压：4～6mmHg•舒张压：0～4mmHg•平均压：2～4mmHg•通常记录右心房平均压表示各种临床意义武汉协和医院心脏大血管外科异常右心房压力病理意义•异常：平均压≥10mmHg•升高：高容量负荷右心衰竭三尖瓣病变肺动脉高压右室流出道梗阻心包填塞•降低：低血容量武汉协和医院心脏大血管外科(二)右心室压力波形波形特点：高原型、双切凹（三尖瓣关闭、肺动脉瓣开放）右室收缩压舒张压武汉协和医院心脏大血管外科右心室压力正常值•儿童及成人：收缩压：15～30mmHg舒张压：5～10mmHg•新生儿：收缩压：35～80mmHg舒张压：1～5mmHg武汉协和医院心脏大血管外科异常右心室压力病理意义•收缩压升高：30mmHg见于：肺动脉高压肺动脉瓣狭窄右室流出道梗阻•收缩压降低：＜15mmHg见于：低血容量心源性休克心脏填塞武汉协和医院心脏大血管外科异常右心室压力病理意义•舒张压升高：10mmHg见于：高血容量右心衰竭右室肥厚瓣膜返流•舒张压降低：＜5mmHg见于：低血容量三尖瓣狭窄武汉协和医院心脏大血管外科(三)肺动脉压力波形波形特点：上升支→升切凹→圆顶→下降支→下切凹肺动脉收缩压舒张压武汉协和医院心脏大血管外科异常肺动脉压力波形•波形特点：类似于等腰三角形的压力波形•病理意义：肺动脉瓣狭窄武汉协和医院心脏大血管外科肺动脉压力正常值•收缩压：15～30mmHg•舒张压：5～10mmHg•平均压：10～20mmHg•通常记录肺动脉平均压表示各种临床意义武汉协和医院心脏大血管外科肺动脉高压临床分级•肺动脉高压定义：平均压20mmHg•肺动脉高压分级：轻度肺动脉高压：30mmHg平均压20mmHg中度肺动脉高压：50mmHg平均压30mmHg重度肺动脉高压：平均压50mmHg婴幼儿重度肺动脉高压：肺动脉收缩压（Pp）/主动脉收缩压（Ps）0.75武汉协和医院心脏大血管外科异常肺动脉压力病理意义•平均压升高：20mmHg见于：肺动脉高压二尖瓣病变右心衰竭限制性心肌病•平均压降低：＜10mmHg见于：低血容量肺动脉狭窄三尖瓣狭窄/闭锁武汉协和医院心脏大血管外科(四)肺小动脉嵌压（PAWP）•测量方法：导管完全堵塞肺小动脉测压•意义：反应左房压力变化肺小动脉嵌压=左房压=左室舒张末压（二尖瓣狭窄除外）•临床标准:肺小动脉平均压武汉协和医院心脏大血管外科肺小动脉嵌压波形波形特点：实质是“左房波”与心房波相似由a波、v波构成波形出现较心房波延迟武汉协和医院心脏大血管外科肺小动脉嵌压病理意义•正常值：平均压：5～10mmHg•平均压增高：10mmHg见于：二尖瓣病变左室功能障碍肺静脉梗阻•正常或降低：不能排除“肺血管器质性病变”武汉协和医院心脏大血管外科(五)连续压力曲线测定•意义：了解瓣膜、瓣上或瓣下是否存在狭窄及严重程度•跨肺动脉瓣连续测压（临床常用）：肺动脉→肺动脉瓣→右室流出道→右心室中部•正常跨肺动脉瓣压差≤10mmHg武汉协和医院心脏大血管外科正常跨肺动脉瓣连续压力曲线肺动脉→肺动脉瓣→右室流出道→右心室中部肺动脉压力右心室压肺动脉瓣武汉协和医院心脏大血管外科肺动脉右心室肺动脉右心室肺动脉右心室流出道流出道肺动脉瓣狭窄流出道狭窄肺动脉瓣狭窄＋流出道狭窄异常肺动脉与右室压力曲线武汉协和医院心脏大血管外科三、右心导管血氧资料分析•各房室腔、大血管的血氧测定•判断异常分流及计算分流量武汉协和医院心脏大血管外科血氧测定•表达方法：血氧含量绝对值（SO2）血氧饱和度（SPO2）•血氧饱和度优点：不受酸碱中毒、低温、发热影响不受血红蛋白与氧亲和性因素影响武汉协和医院心脏大血管外科正常心内各部位血氧饱和度差•腔静脉→右心房SPO2差≤7%•右心房→右心室SPO2差≤4%•右心室→肺动脉SPO2差≤3%上腔静脉下腔静脉右房右室肺动脉武汉协和医院心脏大血管外科心内分流临床分类•根据分流方向分类：左向右分流右向左分流双向分流•根据分流部位分类：房水平分流室水平分流大动脉水平分流腔静脉水平分流武汉协和医院心脏大血管外科心房水平左向右分流•定义：左心房血液通过房间隔通道分流到右心房•诊断标准：腔静脉→右房血氧饱和度差9%•病理意义：房间隔缺损肺静脉异位引流到右房冠状动脉瘘回流到右房右房上腔静脉下腔静脉武汉协和医院心脏大血管外科心室水平左向右分流•定义：左心室血液通过室间隔通道分流到右心室•诊断标准：右房→右室血氧饱和度差5%•病理意义：室间隔缺损主动脉窦瘤破入右室冠状动脉瘘回流到右房右房右室左室武汉协和医院心脏大血管外科大动脉水平左向右分流•定义：主动脉血液通过大动脉通道分流到肺动脉•诊断标准：右心室→肺动脉血氧饱和度差3%•病理意义：动脉导管未闭主动脉窦瘤破入肺动脉冠状动脉瘘回流到肺动脉右室肺动脉主动脉武汉协和医院心脏大血管外科腔静脉水平左向右分流•定义：不同部位腔静脉血氧饱和度明显差异•病理意义：肺静脉异位引流入腔静脉不同部分上腔静脉下腔静脉武汉协和医院心脏大血管外科右心导管术的右向左分流判断•动脉血氧饱和度正常值：95%～100%•右向左分流：动脉血氧饱和度＜95%•肉眼紫绀：动脉血氧饱和度≤89%武汉协和医院心脏大血管外科心房水平右向左分流病理意义•肺动脉高压伴三尖瓣返流：先天性心脏病伴肺动脉高压特发性肺动脉高压•先天性心脏畸形伴右房高压：三尖瓣狭窄/闭锁、肺动脉瓣狭窄/闭锁•腔静脉异位引流到左房：下腔/左上腔静脉引流到左房武汉协和医院心脏大血管外科心室水平右向左分流病理意义•室间隔缺损+重度肺动脉高压：肺动脉高压伴艾森曼格综合征•室间隔缺损+右室流出道梗阻：重度肺动脉瓣狭窄、法洛四联症武汉协和医院心脏大血管外科肺动脉水平右向左分流病理意义•动脉导管未闭+重度肺动脉高压：动脉导管未闭或主肺动脉窗伴艾森曼格综合征•依赖动脉导管供血降主动脉的先心病：主动脉缩窄、主动脉弓离断、左室发育不良综合征武汉协和医院心脏大血管外科四、右心导管血流动力学评价•计算心排血量（CO）•计算分流量左向右分流右向分流双向分流•计算肺血管阻力武汉协和医院心脏大血管外科(一)心排出量（CO）•内容：体循环血流量（Qs）--左心室的排血量肺循环血流量（Qp）--右心室的排血量•计算方法：根据氧耗量、动脉血氧含量、静脉血氧含量，应用Fick公式计算•心排指数（CI）=心排出量（CO）/体表面积m2武汉协和医院心脏大血管外科心排出量（CO）意义•心内无分流：心排出量（CO）=肺循环血流量（Qp）=体循环血流量（Qs）=1•右向左分流：肺循环血流量（QP）/体循环血流量（QS）1•左向右分流：肺循环血流量（QP）/体循环血流量（QS）1武汉协和医院心脏大血管外科(二)分流量•少量左向右分流：1肺循环血流量QP/体循环血流量QS1.5•中量左向右分流：1.5肺循环血流量QP/体循环血流量QS2•大量左向右分流：2肺循环血流量QP/体循环血流量QS武汉协和医院心脏大血管外科(三)肺血管阻力•肺小动脉阻力：肺循环血液流经肺血管床产生的阻力•全肺阻力：右心血液由右室排出后经肺动脉及其分支回流至左心产生的阻力•肺血管阻力用wood单位表示武汉协和医院心脏大血管外科肺血管阻力正常值•肺小动脉阻力正常值：0.6～2wood单位•全肺阻力正常值：2.5～3.7wood单位武汉协和医院心脏大血管外科肺血管阻力意义•临床经常应用“全肺阻力”来评估肺血管床的状态•全肺阻力增高的病理意义：先天性心脏病合并重度肺动脉高压评估肺血管床状态（动力型、阻力型）决定手术适应证武汉协和医院心脏大血管外科五、心血管造影技术•通过导管将含碘造影剂注入心腔或大血管,记录影像学改变•是一种介入诊断方法武汉协和医院心脏大血管外科心血管造影意义•了解心腔和大血管形态、大小、位置、连接•了解异常途径、瓣膜返流、瓣膜狭窄、血管狭窄•了解心室收缩、舒张状态武汉协和医院心脏大血管外科先心病心血管造影部位选择•左向右分流的先心病造影：左心室、左心房、主动脉•右向左分流的先心病造影：右心室、肺动脉•无分流的先心病造影：（瓣膜狭窄、大血管狭窄/离断）：狭窄的高压端或近心端武汉协和医院心脏大血管外科室间隔缺损造影造影部位：左心室造影造影诊断：高位大室缺主动脉瓣下膜周型左心室扩大武汉协和医院心脏大血管外科法洛四联症造影造影部位：右心室造影造影诊断：右室流出道狭窄左、右肺动脉起始部狭窄左、右肺动脉及其分支发育良好武汉协和医院心脏大血管外科主动脉缩窄造影造影部位：升主动脉造影诊断：主动脉弓降部狭窄降主动脉狭窄后扩张测量狭窄上下部压差武汉协和医院心脏大血管外科总结右心导管临床应用:诊断先天性心脏病简单先天性心脏病复杂先天性心脏病判断手术适应证评估心功能状态