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第八章肌松药的临床应用概述全身麻醉四大要素：•意识缺失•镇痛完善•肌松良好•应激控制合理因此，肌松药是复合麻醉中重要的辅助药。肌松药（1）松弛骨骼肌全麻中重要的辅助用药全麻诱导时便于气管内插管术中保持良好肌松可避免深麻醉对人体的不良影响肌松药没有镇静、麻醉和镇痛作用，不能在病人清醒时应用，不能替代麻醉药和镇痛药。使用肌松药必须注意气道管理肌松药（2）适用于危重病人在机械通气时消除病人自主呼吸与机械通气之间的对抗用于治疗痉挛性疾病肌松药（3）每一肌松药均有其药理学上的特性使用时要结合病情，根据以下情况选用适当的肌松药和合理的用量：–手术需要–病人病理生理特点–伍用的麻醉药–治疗用药理想肌松药1983年Booij和Crul提出理想肌松药应具备下列特性：作用机理为非去极化阻滞、起效迅速、时效短、恢复快、无蓄积、无心血管不良反应、无组胺释放、其作用可为抗胆碱酯酶药逆转、作用强、代谢产物无药理活性。第一节肌松药在麻醉期间的应用适应证：•配合麻醉药进行快速诱导及气管插管：使咬肌松弛，声门开大，有利于插管操作。•浅麻醉下获得满意肌松，需同时进行呼吸管理•有利操作，开胸手术防止纵隔摆动，消除自主呼吸，降低基础代谢的30%。•辅助低温麻醉：可有效防止寒颤，有利于降低代谢及体温下降。肌松药的应用原则:•严格呼吸管理：不能只看呼吸的“有”或“无”，更要判断呼吸通气量是否够用。术终必须恢复通气量或能自行抬头，才能离开手术室。•合理选择用药：病人的病理生理状况，手术的部位和时间，已备肌松药的特点，麻醉药物的相互作用，拮抗药应用的水平，以及肌松监测的条件和术中术后呼吸管理的条件。•完善的镇痛：肌松药无麻醉和镇痛作用，应以镇痛完善为前提，不能以病人“不动”为满足。•最小有效量用药原则：琥珀胆碱呼吸抑制延长和脱敏感阻制，再次用药间隔的时间，要以各药的作用时间而定。•掌握肌松规律，加强监测：临床观察结合周围神经刺激器的监测，呼吸功能、体温、水电解质和酸碱平衡监测。(一)用于气管插管麻醉诱导时要求:–能迅速控制呼吸道–防止返流误吸肌松药的起效快慢直接影响全麻诱导时的气管插管时间。快速诱导气管插管的理想肌松药应具备3个特征：起效迅速，减少误吸和低氧的危险。恢复快，如遇困难插管，呼吸容易恢复。最小的血液动力学效应及全身反应。琥珀胆碱（1）是唯一临床常用的去极化肌松药。起效迅速、作用强、半衰期短的肌松药。静注后60秒即可作气管插管。是快速诱导气管插管最常用的肌松药。琥珀胆碱（2）快速插管：饱胃并具有误吸危险的急症手术病人。困难插管：提供较好的气管插管的肌松条件。3~5min病人能够恢复一定程度的自主呼吸。琥珀胆碱（3）禁忌症：–大面积烧伤–创伤–上下位运动神经元损伤–有恶性高热家族史是否琥珀胆碱在临床麻醉中仍有位置？Lunn和Mushin进行了1百万个麻醉病例调查，与麻醉相关的死亡例数是6000，他们并没有看到和其它肌松药相比，琥珀胆碱使麻醉相关的死亡率增加。琥珀胆碱仍然是临床麻醉中有用的肌松药。小结：琥珀胆碱是仅有的起效快、超短时效肌松药，已在临床上使用了50多年。尽管它有许多不良反应，至今仍在应用是因其可迅速产生良好的气管插管条件，特别在急症饱胃病人快速诱导气管插管及难以预料的困难插管，有些医生认为它的好处胜过危险，仍作为首选。非去极化肌松药：罗库溴铵因其起效迅速，在快速诱导时可以替代琥珀胆碱。罗库溴铵是中时效非去极化肌松药，起效快，能像琥珀胆碱那样迅速地产生优良气管插管条件。气管插管剂量0.6mg/kg的作用时间，即从注药至25%颤搐恢复时间，在平衡麻醉时约为30-40分钟。非去极化肌松药美维松对于短小手术，可以替代琥珀胆碱。美维松是短时效非去极化肌松药，ED95为0.08mg/kg，3-6分钟起效，25%颤搐恢复时间为15-20分钟。（二）起效时间与肌松强度非去极化肌松药的起效时间与强度成反比–肌松强度弱的肌松药其起效时间快•罗库溴铵–肌松强度强的肌松药其起效时间慢•多库氯铵（三）预给量(primingprinciple)缩短非去极化肌松药起效时间的方法–目前常预先用小剂量非去极化肌松药后再注较大剂量相同或不同的肌松药，使神经肌肉阻滞起效加快。–给插管剂量的肌松药之前先静注小剂量肌松药–一般为气管插管剂量的1/5~1/10（预注剂量以ED10为宜）。–数分钟后静注余下的大部分肌松药（两种剂量间的最佳时间间隔依所用药物而异，一般间隔3-6分）。机理：有关其机理尚不完全清楚。–先注小剂量的肌松药可阻滞相当大部分的受体–余下的受体在再次肌松药注入时迅速被阻滞–药理学和生理学的研究也证实“预注”对神经肌肉传导有较大的安全度预给量一般可缩短起效时间30~60秒小结:肌松药分开剂量给予，明显缩短了插管时间，改善了插管条件，对肌松阻滞持续时间无影响。因此，目前的预注方法在临床上优于负荷量方法，可作为选择病例及对琥珀胆碱禁忌病人的首选。（四）肌松的维持（1）应根据手术对肌松要求而追加肌松药。整个手术期间没有必要自始至终保持同样深度的肌松。肌颤搐抑制90%即能满足一般外科手术要求。肌松药追加量一般为初始量的1/5~1/3。追加药间隔时间应参考肌松药消除半衰期的长短。肌松的维持（2）术中肌松的维持不能单靠肌松药。根据具体情况灵活掌握。吸入麻醉药达一定深度有肌松作用能增强肌松药的作用辅用硫喷妥钠、麻醉性镇痛药或利多卡因能在一定程度上改善肌松。（五）肌松药的复合应用1.琥珀胆碱与非去极化肌松药–诱导时在静注琥珀胆碱前先静注小量非去极化肌松药，其后静注琥珀胆碱的作用被减弱，潘库溴铵因有抑制胆碱酯酶作用，其后琥珀胆碱的时间延长。–诱导用琥珀胆碱作气管插管，肌松维持用非去极化肌松药，琥珀胆碱增强其后的非去极化肌松药作用–术中用非去极化肌松药维持，在接近手术结束时为加深肌松而静注琥珀胆碱。2.非去极化肌松药的复合应用前后复合应用：长时效肌松药后加用中时效或短时效肌松药，加用的中时效或短时效肌松药的时效延长。短时效肌松药后加用长时效或中时效肌松药，加用的长时效或中时效肌松药的时效缩短。同时复合应用：化学结构为同一类的两类肌松药复合应用其作用相加。不是同一类的两肌松药复合应用其作用协同。作用时间分类•短效琥珀胆碱米库氯铵•中效阿曲库铵维库溴铵罗库溴铵顺式阿曲库铵•长效潘库溴铵哌库溴铵多库氯铵化学结构分类•氨基甾类–潘库溴铵维库溴铵罗库溴铵哌库溴铵•苄异喹啉类–阿曲库铵顺式阿曲库铵作用机理：•一般来讲，肌松药作用于骨骼肌的神经肌肉接头部，与N2胆碱受体相结合，暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛。去极化肌松药有着与乙酰胆碱相似的作用，而非去极化肌松药阻断了乙酰胆碱的作用。神经肌肉结合部模拟图竞争性阻滞去极化阻滞第二节肌松药的不良反应1.神经节组滞：低血压，如筒箭毒。2.组胺释放：低血压、呼吸道分泌物增多、支气管收缩、心动过速，如筒箭毒、阿曲库铵。4.抗迷走作用：只限于心脏、肠道和血管，在高浓度时出现，如三碘季胺酚。5.去极化肌松药兴奋胆碱能受体等作用：包括兴奋交感神经节、副交感神经节、N1—受体、副交感神经节后心脏毒碱样受体及高血钾等。第三节影响肌松药作用的因素（一）影响肌松药的药代动力学•影响肌松药在体内分布和消除者均可影响肌松药作用–增加肌松药与蛋白的结合量，可增加其在体内分布容积，延缓由肾排泄。–增加细胞外液量，可增加肌松药在体内分布容积。–肝或肾功能损害肾脏清除率：（二）影响肌松药的药效动力学（1）水、电解质和酸碱平衡:高钠低钾、高镁低钙、呼吸性酸中毒均增强非去极化作用，呼吸性碱中毒增强去极化作用。（2）低温:低温可影响肌肉、肝和肾血流，并影响代谢、排泄和酶活性。（3）年龄:–老人：因体液量减少和肾排泄减慢，肌松药用量应减少，但对肝肾功能正常或应用不依赖肾功能消除的非去极化肌松药，其用量与成人相似。–儿童：1.从出生到青春期的成长过程中，人体对肌松药的反应和需要量在不断变化。2.一些生理学因素如神经肌肉接头的发育、肌纤维的不同分布、细胞外液间隙等，影响非去极化肌松药的ED95、起效时间和恢复时间。3.婴幼儿期突触后膜含有接头内外两种受体，两种受体的比例，个体间、各肌肉间甚至每天均不同，取决于发育速度，健康状况，神经功能。4.对受体激动剂、拮抗剂的反应变化不定。5.1岁以下的婴儿对非去极化肌松药比较敏感，需药量较小。6.1岁以上的儿童比较耐药，需药量较大。7.拔管前对神经肌肉阻滞的逆转非常重要，尤其是使用长时效肌松药的婴儿。（4）神经肌肉疾病–重症肌无力–肌无力综合征–肌强直综合征–家族性周期性麻痹–上、下运动神经元损害疾病（5）假性胆碱酯酶异常–琥珀胆碱由肝脏合成的假性胆碱酯酶分解，这一过程只需几分钟。–在肝功能衰竭的病人、正常妊娠和产褥期、缺少此酶或酶的构成存在遗传异常的病人药物分解时间延长。病例报告：•Pujic等报道一31岁女性病人，由于原发不孕行诊断性子宫内膜活组织检查，给予琥珀胆碱1mg/kg(50mg)全麻快速诱导，90分钟后呼吸才完全恢复。•他们发现该病人在此前的三次全麻中表现了同样的功能障碍，实验室检查证明她的血浆假性胆碱酯酶数量低下（20mukat/l）。•假性胆碱酯酶活性依赖于肝功能状态，以及一些药物如环磷酰胺、依可碘酯，因为麻醉剂对非正常乙酰胆碱酯酶起了重要作用。在整个人群中隐性纯合体（子）的发病率为1：1500-3000。•此类病人应用SCCH后，呼吸暂停可能持续1-2小时，有时甚至4-8小时。•遇呼吸恢复超过15分钟的，要引起麻醉医师的高度注意。•首先要排除其它可能引起呼吸恢复延迟的原因。•治疗包括辅助通气、吸入纯氧、输血或输入新鲜冻血浆、新鲜人体乙酰胆碱酯酶制剂。（三）药物相互作用麻醉药：•吸入全麻药：均使肌松药用量减少、时效延长。增强的顺序是：IsoEnfDesN2O•局部麻醉药：减少接头前膜乙酰胆碱囊胞含量，阻断接头后膜钠通道，抑制血浆假性胆碱酯酶活性，抑制肌纤维膜等产生神经肌肉传导阻滞作用，增强肌松。•抗生素：氨基甙类抗生素增强肌松作用较强，阻滞作用可为钙离子和抗胆碱酯酶药拮抗；多粘菌素对接头作用最强，逆转困难。•其他：抗心率失常药、降压利尿药、抗惊厥药等均不同程度增强肌松作用。•静脉麻醉药：Sp、Prop、Ket等均可增强肌松药作用，安定作用不明显。（？）第四节肌松药的拮抗春秋战国时期《列子》“鲁公扈、赵玉璎二人有疾，扁鹊逐饮而人毒酒，迷死三日，剖胃探心，易而置之，投以神药，即悟如初，二人辞归。”•目的：1.术后呼吸功能尽快恢复以保证安全2.处理全麻清醒后肌松残留作用•时机：1.部分乙酰胆碱受体与肌松药已解脱2.临床出现自主呼吸或肌颤搐幅度已恢复10-20%。方法：•非去极化肌松药拮抗：增加乙酰胆碱量•拮抗残余肌松量取决于肌松深度•酸硷、电解质失衡影响拮抗：尤以呼酸、代硷、低钾和高镁。•低温：肌松药难以从接头部渗出，拮抗药也难以进入，药物消除能力降低。•谨防拮抗药的副作用：与阿托品合用，防止心动过缓和心律紊乱。1.恢复体温，加强呼吸管理，维持水、电解质平衡等非特异性处理。2.对非典型性假性胆碱酯酶缺乏病人，加强补液、利尿、输新鲜血或用胆碱酯酶制剂等加速琥珀胆碱的分解。3.当发生脱敏感阻滞，T4/T10.4时，可应用胆碱酯酶抑制剂拮抗。去极化肌松药：无特效拮抗药麻醉医生一般承认TOF比值至少0.7作为肌松恢复的标准。对维库溴铵神经肌肉阻滞研究表明，当TOF比值恢复至0.9时仍有通气不足而反应出低氧及增加误吸危险的可能性。使用潘库溴铵后，在麻醉后监护病房，TOF比值持续在0.7仍表现为手术后肺部并发症，发生率三倍于维库溴铵或阿曲库铵。Bevan研究指出，如果在麻醉中使用长时效神经肌肉阻滞剂，不管采用何种神经肌肉监测方法，残余阻滞的发生至少为20%。研究建议甚至中时效肌松药也应逆转，由于术后残余神经肌肉阻滞时常发生，危险并且临床难以识别，因此，逆转神经肌肉阻滞剂的作用应该列为麻醉后常规。神经肌肉阻滞后自