肌松药及其拮抗剂

肌松药及其拮抗剂概述(introduction)概念肌松弛药(skeletalmuscularrelaxants)主要作用于骨骼肌的神经肌肉接头部，与N2胆碱受体相结合，暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用分类作用机制去极化肌松药、非去极化肌松药化学结构甾类和苄异喹啉类作用时效超短效（琥珀胆碱）、短效（美维松）中效（阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵）长效（泮库溴铵、哌库溴铵、多库氯铵）肌松药作用机制(Mechanismsofmusclerelaxantaction)竞争性阻滞非竞争性阻滞突触外和突触前ACh受体肌肉松弛药神经肌肉接头前膜和后膜乙酰胆碱受体阻滞神经肌肉兴奋正常传递产生肌肉松弛肌松药作用于接头后膜受体理想的肌松药•非去极化作用•起效快•时效短-可控性•恢复迅速•无蓄积作用•无心血管付作用•无组铵释放•能被完全拮抗•药效高•代谢产物无药理学上的活性接近理想肌松药的产品•顺式阿曲库铵•罗库溴铵•维库溴铵–非去极化作用顺，罗，维–起效快罗–时效短-可控性顺，罗*，维*–恢复迅速顺–无蓄积作用顺，罗*–无心血管付作用顺，罗，维–无组铵释放顺–能被完全拮抗罗（Sugammadex）–药效高顺，罗，维–代谢产物无药理学上的活性顺，罗肌松药的不良反应•干扰植物神经功能•过敏，过敏样反应，组胺释放•恶性高热（去极化肌松药）•肌颤，高钾，高眼、颅、胃内压（去极化肌松药）•术后肌松作用残留•长期用药对神经肌肉等的危害（ICU）临床应用肌松药的目的2.满足各类手术或诊断、治疗对肌松要求3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直4.消除患者自主呼吸与机械通气的对抗1.为气管插管提供肌松条件肌松药的合理选择起效时间：从注药毕至TOF中的T1达到最大阻滞程度非去极化类氨基甾类苄异喹啉类特快起效类1min琥珀胆碱快速起效类1~2min罗库溴铵米库氯铵中速起效类2~4min阿曲库铵顺阿曲库铵慢速起效类4min哌库溴铵多库氯铵分类起效时间去极化类维库溴铵潘库溴铵临床常用肌松药2倍ED95的起效时间置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择琥珀胆碱血钾↑,Ⅱ相阻滞,拟胆碱脂酶（PCHE）异常,颅、胃和眼内压↑固有的不良反应对机体可造成严重损害,甚至致命选用起效快的肌松药以缩短置入喉罩或气管插管时间、维护气道通畅、防止返流误吸是确保麻醉安全的重要因素应用琥珀胆碱时需权衡去极化作用所带来的不良反应起效迅速、维持时间短、肌松完善严格掌握琥珀胆碱临床应用的适应证和禁忌证置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择常用非去极化肌松药置入喉罩的剂量1~2倍ED95气管插管的剂量2~3倍ED953倍ED95罗库溴铵起效时间1.0~1.5min4~6倍ED95顺阿曲库铵起效时间2min左右使肌松药临床作用时间延长注意：增加肌松药插管剂量不良反应也可能增加•ED95：95%有效剂量常用肌松药的推荐剂量尽量接近个体化的要求可使临床应用肌松药的剂量成年患者体重60kg麻醉诱导用2×ED95罗库溴铵罗库溴铵剂量（mg）=2×0.3mg/kg×60kg=36mg应用剂量（mg）=数倍ED95×体重追加肌松药的原则根据药物特性患者病理生理特点药物相互作用手术不同阶段对肌松要求决定追加肌松药时间和剂量以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求长时间手术体外循环心内直视手术手术后需行机械通气可选用长时效肌松药注意术后呼吸抑制延长整个手术期间没有必要保持相同深度的肌松全麻维持期肌松药剂量为避免发生去极化肌松药的Ⅱ相阻滞作用麻醉维持期多次反复注射或持续输注琥珀胆碱非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的1/5~1/3持续静脉输注速率：罗库溴铵0.3~0.6mg·kg-1·h-1维库溴铵0.06~0.1mg·kg-1·h-1阿曲库铵0.3~0.6mg·kg-1·h-1顺阿曲库铵0.1~0.15mg·kg-1·h-1注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续输注补充剂量间隔时间中时效肌松药30min长时效肌松药60min不主张不主张应注意按需合理调整肌松强度ETCO2提示自主呼吸5%time微弱的膈肌收缩可以出现ETCO2切迹，不代表外周肌肉收缩力恢复或自主呼吸充分恢复需要严格肌松的手术，可以追加肌松药了肌松药相互作用去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用预注小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱（SCC）作用的影响非去极化肌松药作用减弱时给予去极化肌松药预注小剂量非去极化肌松药可减少琥珀胆碱的不协调肌颤搐但会削弱琥珀胆碱肌松效应、延缓起效时间、缩短恢复时间∴琥珀胆碱的剂量需增加70%，预注间隔时间为3min不提倡此种给药方法建议继续使用小剂量同种非去极化肌松药可产生难以预测地部分拮抗非去极化肌松药作用后出现短暂肌松作用，甚至会出现明显的SCCⅡ相阻滞肌松药相互作用非去极化肌松药先后使用的相互作用非去极化肌松药预注剂量法（PrimingPrinciple）先给予10%插管剂量肌松药间隔2~4min再给予90%插管剂量肌松药的起效时间显著缩短10%插管剂量肌松药静脉麻醉药中枢镇痛药90%插管剂量肌松药间隔2~4min肌松药相互作用协同肌松药效应的药物：卤族吸入麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、速尿、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂，等增强肌松药效应的病理生理状态：酸中毒、低血钙、低血钾、高血镁及重症肌无力，等在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时应适当减少肌松药用量肌松药相互作用拮抗肌松药效应的药物：卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素雷尼替丁、氨茶碱，等减弱肌松药效应的病理生理状态：碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤，等在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时应适当增加肌松药用量除麻醉诱导外提倡根据手术需要确定肌松药剂量和给药时间始终使用单一的非去极化肌松药合并使用多种影响肌松药作用的药物或合并某些病理生理情况时宜在监测肌松药效应的指导下给予肌松药为减少肌松药联合应用出现的复杂相互作用特殊病人肌松药的选择神经肌肉疾病神经肌肉疾病（神经源性肌病和肌源性肌病）主要病理改变多发生在神经肌肉接头肌松药使用不当会发生严重并发症甚至危及生命脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹肌萎缩性侧索硬化症、肌营养不良症急性感染性神经炎、横纹肌溶解症琥珀胆碱高钾血症致命性严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩此类患者禁用琥珀胆碱特殊病人肌松药的选择强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感其它类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药一般认为可用中、短时效非去极化肌松药给药期间应进行严密的肌松药效应监测重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感肌松作用增强，作用时间延长用药剂量应减少至正常人的1/10～1/2术后确定无肌松药残留作用且通气功能恢复常态后方可停止辅助呼吸和拔除气管导管肌松药残留阻滞作用防治肌松药残留阻滞作用的危害舌后坠、下颌下坠口咽分泌物无力排出呼吸动力不足有效通气量下降↓↓发生率↑低氧血症高碳酸血症咳嗽无力气道分泌物无法排出术后肺部并发症风险↑颈动脉体化学感受器对低氧敏感性降低减弱机体对缺氧性通气反应的代偿能力导致上呼吸道梗阻增加返流误吸风险肌松药残留阻滞作用尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药并对其药理作用的认识逐渐深化但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生严重者可被致残或危及生命术后肌松药残留低通气典型表现•SpO2正常（术后吸氧是常规）•严重高血压•病人苏醒延迟•高碳酸血症（麻醉恢复室或病房监测ETCO2吗？）•呼吸性酸中毒（血气分析经常做吗？）•眼结膜水肿，颅内高压，二氧化碳麻醉肌松药残留阻滞作用的评估肌松监测仪评估用TOF刺激法诱发拇内收肌颤搐反应•TOFr0.9提示存在肌松药残留阻滞作用•TOFr≥0.9提示已基本不存在肌松药残留阻滞作用肌松药残留阻滞作用的评估头能够持续抬离枕头5s握力达到基础值80%以上能较有力地咬住压舌板MIP超过-43cmH2O自主呼吸PETCO2能保持正常水平判断肌松药残留阻滞作用基本消除较可靠的临床征象自主呼吸SpO2能保持正常水平肌松药残留阻滞作用的预防•控制肌松药的合理用量•拮抗肌松药的残留阻滞作用•肌张力未充分恢复前用机械通气支持呼吸•维持血液动力学和水、电解质平衡•拔除气管导管后至少观察30min神志、保护性反射状态、呼吸道通畅度肺泡通气量、氧合状态肌松药作用拮抗方法肌松药效应拮抗的重要性术后肌松药残余阻滞作用并非少见应用拮抗肌松药残余阻滞作用的药物使骨骼肌收缩功能和反射活动完全恢复以减少手术后并发症和死亡率去极化肌松药（琥珀胆碱）肌松效应终止方法•应用琥珀胆碱后，神经肌接头后膜呈去极化状态肌肉松弛为I相阻滞，胆碱酯酶抑制药对其无效•反复或大剂量使用琥珀胆碱后可转变为II相阻滞导致术后发生呼吸恢复延迟•改善患者全身情况，纠正低氧和电解质与酸碱紊乱•必须用人工通气维持足够通气量至自主呼吸恢复正常•必要时可输注新鲜冰冻血浆非去极化肌松药肌松效应的拮抗新斯的明—阿托品拮抗新斯的明给药时机•自主呼吸开始恢复但尚微弱•TOF监测时T1恢复到基础值20%或T1或T2出现新斯的明用药剂量•静脉注射0.04~0.07mg/kg最大剂量≤5mg•起效时间2min达峰时间7~15min作用持续2h新斯的明的拮抗作用有封顶效应已达到最大剂量拮抗效果仍不满意时不能再给予新斯的明应进行有效人工通气，分析原因，采取相应措施必须注意非去极化肌松药肌松效应的拮抗建议用同一注射器给予新斯的明和阿托品混合液新斯的明—阿托品拮抗阿托品用药剂量一般为新斯的明的半量0.02mg/kg需按患者心率调整剂量静注阿托品后10~30s起效达峰时间12~16min尽管注药后8~10min阿托品血药浓度迅速下降但阿托品引起心率最大变化与血药浓度不相关而与其组织浓度明显相关作用持续时间可达4~6h因此给予拮抗药后患者心率常会增快支气管哮喘心律失常机械性肠梗阻孕妇瓣膜严重狭窄心肌缺血尿路感染尿路梗阻心动过缓房室传导阻滞新斯的明禁忌证拮抗药使用注意事项婴幼儿脑损害患儿心律失常/心力衰竭/冠心病/二尖瓣狭窄返流性食管炎青光眼患者溃疡性结肠炎前列腺肥大阿托品禁忌证拮抗药使用注意事项拮抗药使用注意事项酸碱和/或电解质失衡、肾功能衰竭、高龄和同时接受肌松协同作用药物的患者对新斯的明肌松残留作用的拮抗效果并不理想婴幼儿胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用较成人好胆碱酯酶抑制剂拮抗长时效肌松药残留阻滞作用时肌力恢复后发生再箭毒化几率较中短时效肌松药多给予拮抗药后须严密监测患者的肌力恢复情况严防出现再箭毒化凡禁用拮抗药者，须进行有效人工通气直至自主呼吸恢复满意