血液保护

血液保护与节约用血南京军区福州总医院陈国忠输血是麻醉管理的组成部分之一血源紧张输血是一种危险的类似器官移植的干预、潜在的危害已被备受关注血液保护，节约用血，不或少输异体血意义重大输血的目的：1、补充容量维持循环稳定2、改善贫血增加携氧3、提高血浆蛋白增加胶体渗透压氧转运量组织氧合正常凝血功能血液保护：围术期采取不同的或联合技术手段保护病人的血液；目的：少出血、少输血、不输血和输自体血。措施1、自体输血①术前自体血储备、应用促红细胞生成素和铁剂②急性血液稀释自体输血③自体血回收2、联合使用控制性低血压3、合理使用止血药4、严控输血指征、倡导成份输血一、自体血回输㈠、术前自体血储备方法：术前7~21天，采集1~3单元（每单元400ml），每次采血1单元（不多于全身总血的12%），间隔1周。首次采得1单元，7天后采血2单元，回输上次采的血，第三次采3单元，回输上次2单元，即得3单元较新自体血。保护液枸椽酸-葡萄糖（ACD）可保存在3周。㈡、急性血液稀释自体输血①急性等容血液稀释麻醉后采集病人自体血液室温保存，输入一定量晶体和胶体液，自体血在手术适当时机回输给病人（存放不超过6小时）②急性高容血液稀释麻醉后、术前20min输入较大容量晶体胶体液(20~25min/kg)行血液稀释而不放血③术中失血仅补充液体而不输血的“自然血液稀释”。1、急性血液稀释可行性和安全性氧供（DO2）=CO×CaO2CaO2=1.39×Hb×SaO2﹢(0.003×PaO2)①液稀释Hct下降，血粘滞度下降血液流速增快，CO明显增加②血红蛋白-氧亲和力降低，红细胞2,3DPG增加，氧离曲线右移，氧在组织释放和输送更容易③系列动物和临床实验证明：Hct维持25%-30%是安全的；低于25%应输血；心功能差的Hct应维持30%以上2、急性血液稀释优点①经济、简单易行②减少术中实际出血量③保存了功能良好的血小板和凝血因子3、急性血液稀释适应症①一般状况好，无严重心肺功能障碍；②Hb100g/L(man120g/L,woman100g/L)；③小儿体重30kg；④年龄大于60岁并非不可；4、急性血液稀释禁忌症①严重心脑血管疾病②凝血功能障碍③严重肾病㈢、术中自体血回收1、方法：红细胞洗涤和非洗涤式两种；主张采用洗涤式方法，先进的自体输血可进行成分输血。2、优点：比术前自体血预储和急性等容血液稀释可能更有效。3、缺点：不能保留功能性血小板和凝血因子。大量失血病人应同时补充血小板和凝血因子。4、禁忌征：菌血症或恶性肿瘤细胞污染病例。二、联合控制性低血压联合控制性低血压①Poiseuille-Hagen定律：血管长度不变的情况下，组织灌流量及灌注压与血管内径的4次方成正比，与血液粘度成反比。控制性低血压时，血管的扩张弥补了血压的下降，保证组织灌注量不变，血液稀释抵消了低血压时血流的减慢。②临床资料表明：用血管扩张药平均动脉压降至50mmHg-60mmHg，失血量减少50%三、合理应用止血药合理应用止血药①血凝酶:在出血部位产生止血作用，没有血栓形成和凝血作用，促进创面血小板迅速聚集，促进凝血酶形成，促进纤维蛋白前期物质变成稳定的纤维蛋白，快速遏制创面的大量渗血，速效、高效注意事项：①DIC导致的出血禁用；②有血栓病史者禁用；③妊娠未足3个月，除非危急情况，否则禁用。不良反应：少见，偶见过敏反应，按抗过敏反应处理。②抑肽酶：是一种能抑制多种蛋白酶的碱性多肽，抑制纤维蛋白溶酶及纤维蛋白溶酶原的激活因子，阻碍止纤维蛋白溶酶原的活性，还抑制激须释放酶，减少激肽释放，促进小血管收缩，降低毛细血管通透性，有效抑制CPB引起的纤溶现象，大剂量使用使CPB手术失血量减少40%-50%。③抗纤溶药物：止血芳酸、6-氨基已酸、止血敏等应有适症时使用，否则有促高凝的危险。④VitK:参与肝内凝血酶原等凝血因子的合成，用于肝病肝脏功能不全凝血因子缺乏病例。四、严控输血指征、成分输血严控输血指征、成分输血⒈限制性输血比开放性输血好；①*Hb100g/L不必考虑输血②*Hb70g/L应考虑输入浓缩红细胞③*Hb70-100g/L根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器器质性病变④*急性大出血出血量﹥30%血容量可输入全血严控输血指征、成分输血1，输红细胞比全血好；2，输去白细胞血比不去白细胞血好浓缩红细胞：全血离心去除血浆白细胞血小板Hct70%-80%增强运氧能力新鲜血浆：4C24小时全部凝血因子新鲜冰冻血浆（FFP）：4-6小时-20C一年全部凝血因子（V、VIII低）冷沉淀（Cryo）：FFP融化之沉淀物-20C一年VIII、vWF、I血小板：单个供血者循环血液细胞分离机单采技术采集11011/袋凝血因子特点：因子名称半衰期体内止血FFP4°C储存所需浓度所含浓度全血中（U/ml）（U/ml）稳定性I.凝血酶原3-5d0.53稳定II.纤维蛋白原4d0.40.9稳定III.组织凝血因子IV.Ca++V.前加速素0.5-1d0.150.3不稳定VII.前转变素3-10h0.10.9稳定大量输血的问题：1小时内输入病人血容量1/2；紧急输血量超过病人血容量1.5倍1、凝血障碍2、枸橼酸中毒3、高血钾4、急性循环衰竭5、低温输血反应及并发症：1、过敏反应2、发热反应3、溶血反应（Rh阴性1%，再次输入Rh阳性血）4、病毒性传染病：肝炎、艾滋病、巨细胞病毒5、败血症输血反应及并发症：血源紧张不良反应发热反应过敏反应输血反应免疫抑制血源性传染病急性肺损伤结语血液保护益处明确，措施综合，应科学地采用联合技术，力争达到最大效益。谢谢!ThanksyouforYourattention