乳房癌

教学查房---乳房癌主讲人：black-angel参与人员：***时间：2011-04-07地点：示教室病史简介患者：**，女性，44岁。因发现左乳肿块一月余收住入院。患者一月前发现左乳房有一肿块，约花生大小，无明显疼痛及其他不适，未予任何处置。病程中患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无乳头溢液，无胸闷心悸，无呼吸困难，饮食睡眠可，二便正常，自述近期体重无明显减轻。四史•现病史：左乳肿块一月余。•既往史：既往否认高血压病、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染性疾病病史，剖腹产手术史10余年，否认外伤史。•过敏史：无药物及食物过敏史。•家族史：家族中无类似患者，否认家族中遗传性疾病史。五方面•饮食：患者饮食正常，食纳好。•休息与睡眠：患者睡眠正常，无药物助眠史。•排泄：患者大小便正常，小便3-5次/天，色淡黄澄清，大便1～2次/天。•自理情况：日常生活自理。•嗜好：患者无烟酒嗜好。心理社会•精神状态：精神可，对住院环境，医护人员较满意。•疾病知识：知识缺乏，对疾病的发生，发展，转归及治疗缺乏了解。•心理状态：焦虑。•性格及交往能力：性格良好，与周围人群能和谐交往。•家庭情况：家庭和睦。•经济情况：经济情况一般。体格检查•生命体征：•一般情况：T:37℃P:78次/分R:18次/分BP：124/86mmHg精神可，发育正常，营养一般，体型适中，步态自主，查体合作。平静面容；皮肤黏膜无黄染，无皮下结节和红斑，无水肿，浅表淋巴结未及。体格检查•头面颈检查：•胸部检查：•腹部检查：•脊柱四肢检查：头颅正常，五官端正，颈软，气管居中。胸廓无畸形。两肺呼吸音清，未及干湿性罗音及哮鸣音，心率78次/分，律不齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，反跳痛，未及异常包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。呈生理性弯曲，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查•双乳对称，外观正常，左乳外下限可扪及一大小约2.0*1.5cm肿块，质中偏硬，界欠清，活动度一般，无明显压痛，乳头无溢液；右乳未触及明显肿块；双腋窝淋巴结未触及肿大。辅助检查•乳腺彩超示：左双侧乳腺局部小叶增生、右乳合并增生性小结节，左乳实质性肿块，双腋窝淋巴结可见。•乳腺钼靶示：双乳腺增生，乳内下象限类结节影，考虑增生结节可能性大，请结合临床。护理诊断2011-03-28焦虑与诊断打击和担心疾病预后有关。2011-03-30自我形象紊乱与担心乳房缺失影响自我形象和婚姻质量有关。2011-03-30疼痛与手术切口有关。2011-03-30有组织完整性受损的危险与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅等有关。2011-03-30知识缺乏缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识。2011-03-30舒适的改变与切口疼痛及麻醉引起的恶心不适有关。2011-03-30潜在并发症：术后出血、深静脉血栓形成、肺部感染等。2011-03-28焦虑与诊断打击和担心疾病预后有关。患者5天后情绪稳定，能主动配合术后治疗和护理。护理目标：护理措施：护理评价：04-01患者情绪稳定，能主动配合术后治疗和护理。1.评估患者的焦虑程度。2.向病人介绍医院环境及各项制度，介绍管床医生及护士。3.关心体贴病人，经常与病人沟通，鼓励病人说出焦虑的原因，给予相应的护理；观察病人情绪变化和行为有无异常，以免发生意外。4.介绍目前先进治疗水平，讲解治疗及预后等知识。5.指导病人使用放松技术，深呼吸、听音乐等。病人一周内能够主动应对自我形象的变化。护理目标：2011-03-30自我形象紊乱与担心乳房缺失影响自我形象和婚姻质量有关。护理措施：1.做好病人的心理护理：多了解和关心病人，向病人和家属耐心解释手术的必要性和重要性，鼓励病人表述手术创伤对自己今后角色的影响，介绍病人与同样手术切恢复良好的病友认识，通过现身说法帮助患者调适心理。2.告知病人今后乳房可以重建或佩戴义乳，保持良好的外在形象。3.取得丈夫的理解和支持：对其丈夫进行心理辅导，鼓励夫妻坦诚相待，使其认识手术必要性，取得丈夫的理解、关心、支持，并使其接受妻子术后形象的改变。护理评价：04-06病人能够主动应对自我形象的变化。病人三天内疼痛消失。护理目标：2011-03-30疼痛与手术切口有关。护理措施：1.评估和了解疼痛的程度。2.将病人安置于舒适体位，有利于减轻疼痛，指导病人在咳嗽、翻身时注意保护伤口，减少切口的张力性刺激。3.指导病人运用正确的非药物方法减轻疼痛，如放松、听轻音乐等。4.配合心理疏导，分散病人注意力，减轻对疼痛的敏感性。5.鼓励病人表达疼痛的感受，并提供简单的解释。护理评价：04-02病人疼痛消失。病人住院期间引流管功能、切口愈合良好，患肢无肿胀。护理目标：护理措施：1.做好引流管的护理：密切观察、每日更换，保持引流通畅和有效的负压吸引；妥善固定，提供携带负压吸引器的布袋；观察记录引流液的颜色、量。2.做好伤口护理：观察绷带松紧度、皮瓣颜色及创面愈合情况、患侧上肢远端血循环情况等；指导病人瘙痒时不能将手伸入敷料下抓搔。3.预防上肢肿胀:不在患肢测血压、抽血、输液、注射等；指导患者保护患肢，如平卧时垫高10-15o，半卧位时屈肘放于胸腹侧，他人扶持只能扶健侧，避免患肢下垂过久；按摩患肢和进行握拳、屈伸肘运动，以利淋巴回流等。护理评价：04-07病人住院期间引流管功能、切口愈合良好，患肢无肿胀。2011-03-30有组织完整性受损的危险与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅等有关。2011-03-30知识缺乏缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识。患者2天内能叙述术后功能锻炼相关知识且能正确进行功能锻炼。护理目标：护理措施：护理评价：04-01患者能叙述术后功能锻炼相关知识且能正确进行功能锻炼。1.创造相互尊重、信任、合作的学习条件并鼓励病人积极提问。2.提供病人学习的书面材料，在病人没有身体不舒适情况下，讲述疾病相关内容，讲解内容简单明了通俗易懂。3.病员活动室每天提供电教视频，教会患者乳癌术后的康复锻炼方法。4.患者学习时请家属一同参加，使病人得到更多支持、鼓励。2011-03-30舒适的改变与切口疼痛及麻醉引起的恶心不适有关。护理目标：病人住院期间自我感觉舒适。护理措施：1.生活护理：保持室内空气清新，物品清洁。保持床单元的平整、清洁。做好皮肤护理，促进病人舒适。2.与病人进行良好的沟通交流，了解病人的喜好，尽量满足其要求，转移注意力。3.遵医嘱合理用药，如术后给予奥美拉唑钠针（奥西康）、托烷司琼（赛格恩）等。护理评价：04-07病人住院期间自我感觉舒适。2011-03-30潜在并发症：术后出血、深静脉血栓形成、肺部感染等。患者住院期间不发生此类并发症或发生后能够及时正确的处理。护理目标：护理措施：护理评价：04-07患者住院期间未发生此类并发症。1.密切观察：引流液的量、颜色、性状，切口附近肤色及切口敷料的情况，术后使用心电监护仪监测生命体征，观察患者有无低血容量性休克的表现；观察下肢皮肤温度、颜色、足背动脉搏动情况；观察有无肺部感染的症状，如咳嗽、发热、有湿罗音等。2.遵医嘱合理用药：氨甲环酸注射液（利多忻）预防出血、五水头孢唑啉钠粉针（三九新泰林）预防感染、溴己新葡糖糖注射液（若通）预防肺部感染等；并观察用药的效果及不良反应。健康教育—饮食•加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素食物，如牛奶、蛋、鱼虾、瘦肉等，多吃新鲜蔬菜水果，禁忌高脂饮食，多吃益气养血、理气散结的食物，如山药、菠菜、丝瓜、海带、山楂等。健康教育•活动：避免用患肢搬动提取重物。•避孕：5年内避免妊娠。•洗澡：拆线后一星期可洗澡。•伤口：保持清洁干燥。•情绪：保持心情舒畅，情绪稳定。•随访：随访频率：术后1-2y，1次/3m；3-5y，1次/6m；5年后，1次/1y.嗜血细胞综合症（hemophagocyticsyndrome，HPS）嗜血细胞综合症的概念•嗜血细胞综合征(hemophagocsyndrome，HPs)是一组以在骨髓或其他淋巴组织／器官中出现异常增多的组织细胞且伴有活跃的吞噬血细胞现象为特征的单核巨噬细胞系统反应性增生疾病。•病情进展迅速，预后差，死亡率高。•重症病死率达70％，多死于多器官功能衰竭。分类•原发性•继发性（又称家族性）：遗传性占主要因素。常染色体隐性遗传病，其发病和病情加剧常与感染有关。感染相关性HPS（infection-associatedhemophagocyticsyndrome,IAHS），多与病毒感染有关。肿瘤相关性HPS（malignancy-associatedhemophagnocyticsyndrome,MAHS）。由肿瘤引起，如各种恶性淋巴瘤。流行病学•以儿童多见，男性多于女性。（儿童原发性HLH(FHL)的年发病率约为0.12/1O万。）•在日本和亚洲国家发病率较高。本病来势凶险，东方患者的死亡率约为45％。病因•噬血细胞综合征可由感染性疾病(如传染性单核细胞增多症)、免疫系统疾病及肿瘤等为原发疾病而诱发，感染相关的噬血细胞综合征最常见于婴幼儿。•EB病毒被认为是其主要的诱因。•在肿瘤相关的噬血细胞综合征则最常见于外周T细胞淋巴瘤和NK细胞白血病。•由于T细胞、NK细胞和巨噬细胞被异常激活，导致细胞毒蛋白高分泌引起细胞损伤以及器官功能衰竭。（机制未明）临床表现•高热：发热持续，亦可自行退热。•肝、脾肿大：肿大明显，且呈进行性。•淋巴结肿大：约有一半病人有淋巴结肿大，有的有巨大淋巴结。•外周血细胞减少，血小板进行性下降。•肝功能异常，脂质代谢异常及凝血功能障碍。症状体征，症状多样，早期多为发热、肝、脾肿大，有的有皮疹、淋巴结肿大和神经症状。病理•骨髓涂片中出现体积较大的噬血组织细胞，吞噬物为形态完整的白细胞，有核红细胞，成熟红细胞及血小板，亦可为不完整的细胞及细胞碎片等，碱性磷酸酶染色阳性率及积分正常或增高。•吞噬性组织细胞增多累及骨髓、淋巴结窦状隙和髓索、脾红髓、肝血窦和门脉区，偶可浸润其他器官，如肺、心、肾上腺、中枢神经系统、肾、子宫和胃。噬血细胞治疗（原发性）•化学疗法：常用的化疗药物有细胞毒性药物，如长青花碱或长春新碱与肾上腺皮质激素联用，亦可应用反复的血浆置换，或VP16或VM26与肾上腺皮质激素合用。•免疫治疗：环胞菌素A、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）•造血干细胞移植•HLH94：地塞米松每日10mg/m2与VP16每周150mg/m2，连用3周，第4周起减量，第9周起VP16每2周用药1次，并加用环胞菌素A每日5~6mg/kg口服，共用1年。有神经症状者，前8周每2周鞘内注射MTX1次。治疗（继发性）•①类固醇疗法或大剂量甲基强的松龙冲击；•②静脉滴注大剂量丙种球蛋白（多用于VAHS）；•③抑制T细胞活化的特异性抑制剂环孢菌素A或联用G-CSF治疗VAHS，或抗胸腺细胞球蛋白；•④直接拮抗细胞因子的抗TNF抗体和IL-1受体拮抗剂；•⑤为抑制或减少淋巴因子的供应源可采用化疗。包括CHOP、CHOPE方案或缓慢静滴长春新碱。屡已报道应用依托泊甙（VP16）治疗原因不明的重症HPS、EBV-AHS或LAHS奏效。预后分析表明，对于不易与MH鉴别的HPS患者启用化疗是必需的；•⑥骨髓扫荡性（根治性）治疗和异基因骨髓移植（allo-BMT）或外周血干细胞移植治疗FHL或耐化疗的LAHS或EBV-AHS病例，优于常规化疗和免疫抑制治疗。护理（一）•观察患者的生命体征、神态、意识的变化。•观察口腔、肛周、会阴、皮肤粘膜有无红肿、触痛等感染症状。•观察出血倾向：皮肤粘膜瘀点瘀斑，腹痛、呕血、便血、头痛、视力模糊甚至抽搐、昏迷。•观察肝脾肿大表现：肝区胀痛、腹水、脾肿大、黄染等。•观察血象、骨髓象、肝功能变化。观察要点护理（二）•按血液系统疾病一般护理常规，积极治疗原发病。•卧床休息，避免腹部碰撞，防止脾破裂。•做好病情观察、高热护理，加强个人清洁卫生，预防感染。•饮食：高热量、优质高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食、少量多餐、禁生、冷、辛辣刺激性饮食，保持大便通畅。•指导患者掌握预防或避免