三甲医院抗生素思辨

LOGO三级医院ICU抗生素思辨解读卫生部管理办法By优雅的猫学习IDSA2011.12.23CompanyLogo讲课纲要不同微生物1IDSA2007抗生素管理指南244理想的查房结论5卫生部2011抗菌药物管理办法3学习IDSACompanyLogo微生物与人类比较TheEpidemicofAntibiotic-ResistantInfections:ACalltoActionfortheMedicalCommunityfromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDiseases2008;46:155–64.不同微生物1学习IDSA数量重量吨一代时间存在年数CompanyLogo人不是发明抗生素，而是发现遗传分析显示：20亿年前细菌产生β内酰胺类和β内酰胺酶耐药性产生不依靠抗生素，但是存在选择压力限制抗生素目的不是阻止耐药性，而是阻止耐药的传播（直到有办法）抗生素效用：珍贵的、有限的不同微生物2学习IDSATheEpidemicofAntibiotic-ResistantInfections:ACalltoActionfortheMedicalCommunityfromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDiseases2008;46:155–64.CompanyLogo院内获得性肺炎死亡因素From:Torresetal.Incidence,risk,andprognosisfactorsofnosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients.AmRevRespirDis1990Sep;142(3):523-8OR95%CIPvalue疾病不可逆8.843.52—22.20.0018肺炎导致急性呼吸衰竭11.944.75—300.0096感染性休克2.831.41—5.780.016起始抗生素不当5.812.70-12.480.02心脏术后ICU3.381.70—5.710.06不同微生物3学习IDSACompanyLogo感染性休克从低血压到有效抗生素使用的生存比例AnandKumar,etc.Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed,2006,34(6):1589-1596.不同微生物4学习IDSACompanyLogo复杂：病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、寄生虫ICU患者IFI的高危因素主要包括1：（1）ICU患者病情危重且复杂；（2）侵入性监测与治疗手段的广泛应用；（3）应用广谱抗菌药物；（4）常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病；（5）类固醇激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用；（6）器官移植的广泛开展；（7）肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下；（8）随着ICU诊治水平的不断提高，使重症患者生存时间与住ICU的时间延长。临床表现：不典型化胸部影像学：不典型化1.2007，中华医学会重症医学分会，真菌指南不同微生物5学习IDSACompanyLogo所有的vap是经验用药，确定致病菌困难必须强制使用广谱甚至联合使用降阶梯治疗得到了广泛认同所有的（12个）专家对ATS的指南说不，因为每个地方的细菌不一样，耐药也不一样VAP的病原菌多种，根据医院、病房、病人种类不同微生物6—来自西班牙的讨论--VAPInternationalConferencefortheDevelopmentofConsensusontheDiagnosisandTreatmentofVentilator-AssociatedPneumonia.Chest2001;120;955-970学习IDSACompanyLogo讲课纲要不同微生物1IDSA2007抗生素管理指南244理想的查房结论5卫生部2011抗菌药物管理办法3学习IDSACompanyLogoIDSA2008年的号召一个耐药菌公共政策人类从来没有真正战胜耐药确实可行的办法：持续研发新药(投入大，越来越少)免疫调节疫苗诊断技术抗生素管理（多种方法，农业，兽药）国内和国际的合作监管NobelprizewinnerDr.JoshuaLeaderbergThefutureofhumanityandmicrobeswilllikelyevolveas…episodesofourwitsversustheirgenes.1.InfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericaGuidelinesforDevelopinganInstitutionalProgramtoEnhanceAntimicrobialStewardship。ClinicalInfectiousDiseases2007;44:159–77.学习IDSACompanyLogoIDSA2007抗生素管理指南1—1主动的干预策略：1988、1997、2007，执行效果不佳不恰当的抗生素:筛选耐药医院组成抗生素指导团队：用前评估，用后反馈核心专家：感染科医生（组长）、临床药师其他专家：微生物、信息工程师、感染控制、流行病学抗生素干预计划纳入医疗质量控制和用药安全保障工作中处方限定，资格核准第一个作用：联合使用抗生素管理策略和感染控制策略可以治病，并可减少耐药菌传播第二个作用：不影响治疗，减少费用适用于所有在院病人（社区缺少数据）减少22%～36%抗生素使用1.InfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericaGuidelinesforDevelopinganInstitutionalProgramtoEnhanceAntimicrobialStewardship。ClinicalInfectiousDiseases2007;44:159–77.学习IDSACompanyLogoIDSA2007抗生素管理指南—2一家教学医院：小组提供咨询127位干预病人，主治医师采用了85%的建议一家社区医院：小组提供审核（部分审核）小组每周三天审核重点病人：多种、长期、高价主治医师采用了69%的建议小组会诊单：不正规，出院后丢弃两家医院：抗生素使用量下降学习IDSACompanyLogoIDSA2007抗生素管理指南—3文献报道：发生难辨梭状芽孢杆菌爆发后，限制用药，严格控制克林霉素使用，迅速停息了爆发审批权问题住院总审批：药物使用率没有降低干预小组审批：全部改善（合理、效果、费用）学习IDSACompanyLogoIDSA2007抗生素管理指南—4严格限制/抗生素轮替：Rahal研究目标：耐三代头孢克雷伯流行措施：限制头孢（小组审批）结果：1.全院头孢下降80%。2.该细菌发病率降低44%。3.亚胺培南增加141%。4.耐亚胺培南绿脓杆菌发病率增加68%。结论：按下葫芦浮起瓢！提示：备用药物更多，长远影响不知道学习IDSACompanyLogoIDSA2007抗生素管理指南—5必要的补充1.教育：围手术：先被动教育11%-18%申请单17%-78%2.落实指南和临床路径：结合本单位实施，向临床反馈3.抗生素轮替：无充分证据说明可减少耐药；重新用，耐药性迅速表达4.抗生素使用申请单5.联合用药：不能预防耐药；推荐用于多重耐药菌6.降阶梯治疗：根据病原菌调整(降)7.给药剂量:药动学、药效学8.序贯治疗：生物利用度（氟喹诺酮、甲硝唑、复方新诺明、克林霉素、氟康唑、伏立康唑）学习IDSACompanyLogoIDSA2007抗生素管理指南—6计算机决策系统：计算Ccr，整合万古霉素指南，发现肺炎，药物相互作用……微生物室：技术的改进，服务临床学习IDSACompanyLogoIDSA2007抗生素管理指南—7未来研究方向（选摘6/14）抗生素轮替效果？那些药物可以进入？循环周期？顺序？抗生素审批制度对耐药性的长远影响？不同抗生素附加损害：哪些需要干预？快速鉴别：病毒？细菌？BadBugs,NoDrugs：加快新药研究(替加环素)制药企业对处方影响：如何消除？学习IDSACompanyLogo讲课纲要不同微生物1IDSA2007抗生素管理指南244理想的查房结论5卫生部2011抗菌药物管理办法3学习IDSACompanyLogo中国卫生部抗菌药物管理办法—1卫生部负责全国抗生素管理抗生素分三级，医疗机构负责人是第一负责人抗生素管理组：医务、药学、感染、微生物、护理、院感任务：贯彻…制定…监测…培训…宣传…考核院感科技术指导，临床药师，微生物学习IDSACompanyLogo中国卫生部抗菌药物管理办法—2清退和更换的12个月内不得重新进入特殊使用级（三线）要求高级职称：感染科、呼吸科、重症医学、微生物、临床药师对主要目标细菌耐药菌超过75%的抗菌药物，暂停！对科室和医务人员抗生素使用量排名公示；批评教育！异常情况处理：用量异常增长、半年内始终居前学习IDSACompanyLogo目前《抗菌药物临床管理办法》对三级医院ICU没有限制，没有指导没有实际价值行业自律降阶梯治疗是可靠的关键在于及时停药摒弃中国特色，与国际接轨看卫生部还不如看看国外的指南学习IDSACompanyLogo讲课纲要不同微生物1IDSA2007抗生素管理指南244理想的查房结论5卫生部2011抗菌药物管理办法3学习IDSACompanyLogo理想查房1—培训体系建立让喜欢学习和教学的医生得到奖励：授课学时奖励微生物科室：向所有科室开放，重点科室外派感染科：向重点科室派人临床药学：向重点科室派人医院层面：对ICU不限于法规的宣讲，应以典型病例和疑难病例讨论为主学术派：民主的氛围，不搞中国特色学习IDSACompanyLogo理想查房2—思辨的过程抗感染是ICU的核心问题经验性治疗建立在假定上面—每个人看法不一学习IDSACompanyLogo理想查房3—查房的参与者ICU主治医师主导：经验丰富的主任辅助，不武断微生物检验师：正确留取标本，药敏的解读，理性对待ICU的质疑临床药师：靶器官药物浓度护士：情况的反馈停药：果断学习IDSACompanyLogo理想查房4—院感问题25％的医院感染发生在重症监护病房（ICU）强化ICU接触隔离不能降低院感？最新文献支持2008年美国：医保中心拒付院感再次入院费用导尿管相关尿路感染导管相关血流感染手术部位感染媒体兴趣引发巨大影响：消费者权益保护团体立法机构评审机构学习IDSA急诊科医院流行病学和感染控制2011版.ClinicalMicrobiologyReviewsCMR文献综述CompanyLogo讲课纲要不同微生物1IDSA2007抗生素管理指南244理想的查房结论5卫生部2011抗菌药物管理办法3学习IDSACompanyLogo结论选择压力卫生部管理办法对ICU没有影响建议卫生部学习IDSA行业自律，如何提高治疗效果，谨慎选择抗生素学习IDSALOGO大家发言，造福浙江感谢xxxx指导学习IDSA