蛛网膜下腔出血的护理查房

蛛网膜下腔出血的护理查房实习生：殷勇病例介绍•患者，吴邦翠，女，58岁。因车祸伤30分钟，由家人于2011年7月29日08：55急送入我科。PE:患者神志清楚，右肘部有5×3cm擦伤。患者主诉头晕，烦躁，途中抽搐伴呕吐胃内容物。双瞳孔等大等圆约3mm，光反射迟钝。P67次/分，R19次/分，BP148/94mmHg，，SPO298%。入我科立即给予吸氧，心电监护，臼齿置入压舌板，病重，头偏向一侧，留置针开放静脉通路，给与甘露醇快速静滴，床边心电图示短暂房速、心率不齐，由护士护送做CT检查。病情进展•9:05神志清楚，双瞳孔等大等圆约3mm，P68次/分，R19次/分，BP142/91mmHg，，SPO298%。由护工护送做头颅CT检查。•9：35返回抢救室。神志清楚，双瞳孔等大等圆约3mm，P74次/分，R19次/分，BP147/86mmHg，，SPO298%。予清创处理•9：45神志清楚，双瞳孔等大等圆约3mm，P73次/分，R19次/分，BP140/86mmHg，，SPO298%。由护士护送至脑外科住院。•CT报告显示：•左侧颞顶部硬膜下血肿•蛛网膜下腔出血•左侧颞叶部脑挫裂伤不排除•右侧颞顶部血肿•入院诊断：•蛛网膜下腔出血•主要内容2分类3病因及发病机制4临床表现5辅助及实验室检查鉴别诊断6治疗及护理定义•蛛网膜下腔出血（subarchnoidhemorrhage,SAH）通常为脑底部动脉瘤或脑动脉畸形破裂，血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。•约占脑卒中的10%，占出血性卒中的20%。•年龄:各年龄均可发病，以青壮年多见。•诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。•SAH分类：1.原发性SAH：血液直接流入蛛网膜下腔。2.继发性SAH：脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。3.外伤性SAH病因•1.先天性动脉瘤，最常见。•2.脑血管畸形，占第二位。•3.高血压动脉硬化性梭形动脉瘤。•4.Moyamoya病。•5.其他或不明原因。发病机制•当管壁破裂血液涌入蛛网膜下腔，可迅速引起颅内高压。血液刺激脑膜和血管，加上血细胞破坏后释放出的各种血管活性物质，去甲肾上腺素等，可诱发动脉痉挛，严重时可引起脑梗死。•病理可见蛛网膜下腔有大量积血或血凝块。血液血细胞破坏沉积脑底部各脑池刺激血管蛛网膜下腔脑积水血管活性物质脑血管痉挛蛛网膜下腔出血病理生理临床表现•1.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。•2.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。•3.脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。•4.其它临床症状：亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。•1.颈强直：患者仰卧，检查者以一受托起患者枕部，另一只手置于胸前作屈颈动作，如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高活颈强直，在排除颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。•2.Kernig征（克氏征）：患者仰卧，一侧下肢髂、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135度以上，如伸膝受阻伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。•3.Brudzinski征（布氏征）：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。脑膜刺激征•格拉斯评分是意识障碍的评分，是从睁眼、语言、运动三方面来评价的•第一级是评分昏迷小于30min，分数13-15；•第二级昏迷30min-6h，分数8-12；•第三极昏迷大于6h，分数低于7分，它格拉斯评分•睁眼：能自行睁眼3•呼之睁眼2分•刺痛睁眼1分•语言：能对答，定位准确5分能对答，定位有误4分能说话，不能对答3分仅能发音，不能说话2分不能发音1分•运动：能完成吩咐的任务6分手能指向刺痛部位5分刺痛时，四肢回缩4分刺痛时，双上肢过度屈曲3分刺痛时，四肢过度伸展2分刺痛时，四肢松弛，无反应1分辅助检查•脑脊液最具特征性，是诊断蛛网下腔出血的重要依据。脑脊液呈均匀血性，压力增高。•眼底检查：视乳头水肿，视网膜前玻璃体后出血。•CT:确诊的首选方法，蛛网膜下腔高密度征象。•脑动脉造影:可显示动静脉畸形、动脉瘤和其他导致出血的基础疾病。实验室检查•血常规，•凝血功能，•肝功能及免疫学检查有助于寻找出血的其他原因诊断要点•1、在活动中或情绪激动时突然出现头痛、呕吐•2、脑膜刺激征阳性•3、CT示蛛网膜下腔内高密度影•4、脑脊液检查为均匀一致血性•即可明确诊断•治疗原则•制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，降低颅内压，减轻脑水肿，去除病因和防治再出血及各种严重并发症的发生治疗一般处理及对症治疗•1.绝对卧床：患者应住院治疗，绝对卧床休息4～6周（避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等）。•2.镇静止痛：头痛、烦躁不安、有精神症状者可给予适当的镇静镇痛药物，避免使用影响呼吸与意识观察的药物。•3.调控血压：适当调整血压,既往血压正常的患者，SAH后血压升高，控制血压到接近正常水平；既往血压高者，控制血压到接近平时血压水平。一般收缩压不宜高于150～180mmHg。•4.抗抽搐：有痫性发作者可给予抗癫痫药如苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、安定等。•5.纠正低血钠：有低血钠时，给予等渗液体，血容量不足时及时补液纠正，避免使用低渗液体。降颅内压治疗SAH的颅内压增高是由于血肿的占位效应和脑脊液循环通路被阻塞而致急性脑积水以及脑血管痉挛所致的脑缺血和脑水肿，因此SAH颅内压增高较其他脑血管病重而急。可给予甘露醇、速尿、甘油果糖、复方甘油、白蛋白、地塞米松等防治再出血•用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，推迟血块溶解，防治再出血的发生。•6-氨基己酸：4～6g溶于NS或5%～10%GS中静滴，每天24克，持续7～10天，逐渐减量至8g/日，维持2～3周。止血芳酸（PAMBA）：0.2～0.4g缓慢静滴，2次/日。为避免继发脑缺血发生，需同时联合应用钙拮抗剂。防治脑血管痉挛•钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。常用尼膜同10mg～20mg/d缓慢静滴，1mg/h，连续5～14天，注意监控血压。或者尼莫地平口服，20～40mg/次，3次/日。扩容升压：血容量不足或血压偏低时，给予扩容升压治疗。脑脊液置换疗法•对非动脉瘤性SAH或动脉瘤手术后者可用CSF置换疗法。可腰椎穿刺置换脑脊液，10～30ml/次，2次/周；可根据颅压情况每次放脑脊液5～10ml。有脑室出血者做侧脑室引流术。手术治疗•手术治疗是根除病因，防止复发的有效方法。应在发病后24～72小时内进行。出血7～10天手术效果明显差。•对于颅内血管畸形，可采用手术切除，血管内介入治疗r-刀治疗；颅内动脉瘤可行手术切除，血管内介入治疗。护理诊断•1、疼痛：头痛与脑水肿、颅内压高、血液刺激脑膜有关•2、潜在并发症：再出血•3、恐惧与担心再出血、害怕开颅手术及担心疾病预后有关•4、体液不足：与剧烈呕吐有关•5、有受伤的危险：与抽搐有关•护理问题1：疼痛：头痛与脑水肿、颅内压高、血液刺激脑膜有关护理措施：1、对剧烈头痛者，给予镇静剂和脱水剂。2、若仍不减轻，必要时协助医生行腰穿以降低颅内压。3、腰穿时，摆体位动作轻柔，忌过度弯曲，以免影响呼吸，增加病人缺氧。4、头痛、呕吐较重者，可协助医生在无菌操作下行腰穿术，缓慢放出脑脊液5ml～10ml，以降低颅内压，术后嘱病人去枕平卧6h。护理措施护理问题2：潜在并发症：再出血护理措施：1、监测生命体征1）观察意识、瞳孔、生命体征的变化，及时发现脑疝的先兆。2）若有意识障碍，头痛激烈，瞳孔大小不等，血压升高，呼吸脉搏减慢，有可能再次出血或脑疝，（一般颅内动脉瘤初次出血后24H内再出血率最高）应立即报告医生，做好抢救的准备。3）如有高热，给予物理降温或药物降温，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物及呕吐物，给持续低流量吸氧，改善脑组织的缺氧状态。2、绝对卧床休息急性期应绝对卧床休息4周～6周，避免不必要的搬动及检查，床头抬高15~30°以利颅内静脉回流，并做好病人的生活护理。护理问题3：恐惧与担心再出血、害怕开颅手术及担心疾病预后有关护理措施：心理护理1、解释病情，给予精神安慰。2、避免一切不良刺激，尽可能使病人保持安静，严格控制探视时间，避免病人疲劳，从而有利于治疗。3、待病情稳定时，要做好思想工作，给予耐心细致的开导。4、对反复发作的病人，要帮助解除顾虑，消除悲观情绪，使其树立战胜疾病的信心，积极主动的配合治疗。护理问题4：知识缺乏：与缺乏信息来源有关护理措施：1、饮食护理鼓励病人进食高维生素、易消化、含一定量粗纤维的食物，同时嘱病人少食多餐，忌饮酒、浓茶和咖啡等刺激性食物。神志不清者应暂禁食。•2、预防便秘多吃水果，常喝蜂蜜水或用番泻叶泡水喝。在餐后1h～2h后，行腹部按摩。对便秘者，应给予无刺激性的缓泻剂或油质栓必要时给予低压灌肠。切勿用力大便,以免加重病情。•3、功能锻炼的指导为防止偏瘫病人发生肌萎缩及关节强直，帮助病人保持患肢的正常姿势，并给予适当的被动活动。肢体的被动活动应在无痛的前提下进行，动作要缓慢柔和，避免再出血的发生•护理问题5：皮肤完整性受损的危险与病人长期卧床有关•护理措施：1.保持床单位整洁，保持皮肤清洁干净。•2.被动翻身，按摩受压部位。•3.勤翻身。