搜索
蛛网膜下腔出血杨丽华定义蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面血管破裂后，血流流入蛛网膜下腔引起的相应临床症状的一种脑卒中。蛛网膜下腔的解剖人脑的表面，有三层被膜，即硬脑膜、蛛网膜与软脑膜。蛛网膜是一层极其菲薄的膜，因上面布满网状的血管而得名。蛛网膜与软脑膜之间的间隙称蛛网膜下腔。蛛网膜下腔病历资料Part1•患者，女性，40岁。•主诉：突发头痛4小时。•诱因：情绪激动（在打麻将时）•病史摘要：患者4小时前在打麻将时突然出现剧烈头痛，呈持续性锐痛，以前额部为主，伴恶心呕吐，无神志不清。病历资料Part1•入院体格检查：神清，精神软，血压190/100mmHg，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈抵抗（+），克氏征（+），四肢肌力V级，病理征阴性。她怎么了？蛛网膜下腔出血典型表现•突发剧烈头痛，多伴恶心呕吐。•脑膜刺激征阳性。•CT提示蛛网膜下腔异常高密度影。病理生理•该患者头痛的原因是什么？病理生理•流入蛛网膜下腔的血液刺激痛敏结构与颅内压增高，导致头痛、视网膜出血，甚至脑疝。•动脉瘤破裂冲击作用，可导致患者意识丧失。•脑脊液回流受阻－急性梗阻性脑积水。病理生理•血细胞释放炎性物质导致化学性脑膜炎。•下丘脑功能紊乱，出现发热、血糖升高、急性心肌缺血、心律失常。•血液释放血管活性物质，导致血管痉挛、脑梗死。检查？辅助检查•检验项目•CT•MRA•脑血管DSA是确诊颅内动脉瘤的金标准•腰穿病历资料Part•患者头痛减轻，无呕吐。一般情况良好。准备在入院后第3天在局麻下行脑血管DSA检查。我们准备好了吗？DSA检查意义：1）为SAH病因诊断提供可靠证据2）是制定合理外科治疗方案的先决条件3）约5%首次DSA检查阴性的患者1——2周后再行检查可发现动脉瘤阴性者因考虑nA-SAH，颅内夹层动脉瘤，硬膜动静脉畸形，出血性疾病或颈髓出血DSA检查前病人准备皮肤准备皮试:青霉素碘试剂术前取下全身饰品药物准备精神紧张术前注射镇静剂心理准备术后处理（一）1.观察生命体征24h监护，严密观察神志、瞳孔、尿量及生命体征的变化。如有异常，及时报告医生，并做相应处理。2.基础护理术后平卧，沙袋加压包扎穿刺点6～12h，术肢制动12h，绝对卧床休息24h。指导患者多饮水以利于造影剂的排除，术后4h给予低盐、低脂肪易消化的不含高维生素K的饮食。3穿刺部位的出血情况穿刺部位血肿是血管穿刺插管最常见的并发。术后应严密观察穿刺部位有无渗血和血肿，术后第2天换药，每日1次。4.注意穿刺肢体血运情况密切观察穿刺肢体的皮温、肤色、足背动脉搏动情况及肢体感觉的变化。5观察术后并发症头痛、恶心、呕吐为造影最常见的并发症。6感染术后按医嘱常规应用抗生素3天，预防感染发生，同时加强营养，以增强抵抗力。术后处理（二）病因•颅内动脉瘤（50~85%）•动静脉畸形（2%）•脑底异常血管脑病（1%）•其他：夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、颅内肿瘤、抗凝治疗并发症、凝血功能障碍性疾病大脑前交通动脉瘤病因病历资料Part2•脑血管造影术中，发现左侧大脑中动脉一枚5×3mm大小动脉瘤。遂行全麻下颅内动脉瘤栓塞术。患者苏醒后发现右侧肢体无力。查体：神志清，反应迟钝，双侧瞳孔3mm，等大等圆，对光反射灵敏，右侧上下肢肌力Ⅲ级，右侧巴氏征阳性。脑血管痉挛病历资料Part2术后第二天，该患者出现意识不清，两侧瞳孔不等大，血压升高180/105mmHg。•考虑什么？•如何发现脑疝先兆表现？•该如何应对？脑疝•尤其在发病后3~4天，此期是脑水肿的高峰期,若病人经治疗后再次出现剧烈头痛、烦躁不安、意识障碍加深、频繁呕吐、瞳孔不等大、生命体征发生改变时、应警惕再出血或继发脑血管痉挛的发生，应及时通知医生进行抢救。中枢性高热病人，给予物理降温，如酒精擦浴、头置冰帽等。治疗原则•一般治疗：安静、避免诱因、心电监护、营养支持。•防止再出血:止血药物•降低颅内压:甘露醇、甘油果糖、速尿、•预防血管痉挛•外科治疗用药护理•甘露醇的用药护理？药物护理：甘露醇•肾损害：在应用甘露醇时应严格记录液体出入量，药物注入后，准确记录尿量，并注意观察尿液的颜色。如发现尿量减少或尿液颜色改变，及时通知医师。•外渗：甘露醇是高渗性脱水药物，一旦渗入皮下组织可引起疼痛、水肿甚至坏死。一般选择较易•固定且粗直的血管进行静脉穿刺。如有外渗现象应及时更换穿刺部位，渗液处行硫酸镁热敷。甘露醇的用药护理：•1.用药前要检查药物质量：查对药物的名称、剂量、浓度、有效期，瓶口有无松动，瓶身有无裂痕，液体有无浑浊、沉淀、结晶及絮状物等。•2.静脉血管选择：用药前要全面评估患者全身及局部静脉情况，选择粗直、弹性好、血流丰富、易于固定的静脉，对偏瘫患者选择健侧穿刺。•3.输液速度、量和间隔时间：甘露醇输注速度要求为10-15ml/min，250ml液体应在20-30min内滴完，遵医嘱按时按量使用,调节好滴速后，要向患者和家属做好宣教。•4.预防静脉炎：输注甘露醇时要加强巡视，随时观察患者输液部位皮肤有无红肿、触痛，严格无菌操作，避免在同一部位的静脉反复穿刺。•严密观察病情，观察疗效及不良反应：观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化，注意复查电解质，监测肝肾功能。正确记录24小时出入量。护理(一)•并发症的护理（1）休息：绝对卧床休息4～6周，卧床期间禁止起床、洗头、沐浴、如厕及其他下床活动。提供安静、舒适的环境。(2)避免诱因：避免情绪紧张，情绪波动，用力排便，屏气，剧烈咳嗽及血压过高等诱因。(3)病情监测：为首次出血后病情稳定或好转情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，昏迷甚至去大脑强直及脑膜刺激征明显加重等，应密切观察。护理（二）一般护理：•心理护理：采用缓解疼痛的方法：放松术，必要时给予脱水、止痛药物。•饮食护理：蛛网膜下腔出血患者由于需要绝对卧床休息所以肠蠕动缓慢,食欲差，应给予少量多餐饮食，提供高热量、高维生素、优质蛋白质、清淡易消化食物，并告之患者多食含粗纤维的蔬菜、水果，并保证营养，便秘者，通便治疗。护理（二）•用药护理：甘露醇、速尿、尼莫地平等。•病情观察：观察病人神志，意识，瞳孔，血压等生命体征的变化，若有病情变化，及时报告医生。•介入术护理：•出院宣教：生活起居要有规律，保证充足的睡眠，避免剧烈活动和重体力劳动，可根据病情选择合适的运动。减少环境因素的刺激，减少情绪波动，防止血压升高引发再次出血。`