腹腔镜下肾上腺切除

腹腔镜下肾上腺切除一肾上腺的应用解剖肾上腺是一对重要的内分泌器官，位于肾脏上内方。右侧肾上腺呈三角形，位于右肾上极的顶部，前面有肝脏，前内侧有下腔静脉，后面是膈。左侧肾上腺呈新月形，位于左肾上极的内上方，前面有胃，胰腺及脾动，静脉，内侧有腹主动脉，后面为膈。肾上腺主要由三条动脉供应，肾上腺上动脉来源于膈下动脉，肾上腺中动脉来源于主动脉，肾上腺下动脉起自肾动脉。静脉通常只有一条：肾上腺中央静脉肾上腺分为两层，外层为皮质，内层为髓质。肾上腺皮质呈一种特有的金黄色，此特点常为腹腔镜术中辨认肾上腺的重要依据。二适应征原发性醛固酮增多症皮质醇症肾上腺性征异常症肾上腺嗜铬细胞瘤及髓质增生症无内分泌功能的肾上腺肿瘤三麻醉气管内插管全身麻醉四体位患侧摆成30度侧卧位，后髂嵴在肾区之上，手臂弯曲，用托手板支撑同侧手臂，腰部下方适当抬高以便患侧充分伸展。五器械与敷料器械：LC器械泌外镜头泌尿科腹腔镜特殊器械超声刀敷料：敷料包、甲状腺拉钩、保温杯、手术衣。六其他用物手套（多打一双8号手套做球囊扩张器）、11号刀片、吸引管2个、4号慕丝线、7号慕丝线、阑尾针、关节镜套4个、50ml注射器、电刀、超声刀、取物袋、LT300钛夹、He-mo-lock钛夹（紫色黄色）、热盐水、26号引流管、引流袋。七手术途径进镜途径主要有经腹腔内和经腹膜后间隙两种。经腹腔途径腹腔镜肾上腺手术优点：气腹空间大，解剖标志清楚，视野清晰，操作方便，可以同时处理双侧病变。缺点：对腹腔干扰大，术后胃肠功能恢复慢，有损伤腹腔内脏器，引起腹膜炎的潜在危险，而且由于肾上腺位置较深，手术需4~5个通道，后腹腔暴露需用器械牵拉周围脏器，寻找肾上腺困难，有腹腔内手术及感染病史者不能采用此途径。由于历史原因，以前开展的手术多采用这种途径。经腹膜后途径腹腔镜肾上腺手术经腹膜后途径虽然解剖标志不如经腹清楚，操作空间也小，技术难度大，但对肾上腺的观察，操作更为方便，对腹腔脏器干扰小，一般仅需3个通道，而且医生能更好地借助开放手术的经验。近来开展的手术更多地采用此途径。八手术准备消毒：碘消毒两块，酒精三块。铺巾：患者身体两侧先铺两块小手巾四块小手巾常规铺切口下方远侧上方近侧铺腹单腔镜准备：巡回护士连接，检查，安装及调节腔镜设备。九手术步骤先用准备好的尿管，手套做一个水囊。手术步骤三点法置入Trocar。1）沿腋后线12肋下1cm横行切开皮肤1.5cm。用弯钳垂直于体表经切口插入，穿过腰背筋膜（有突破感），撑开至食指可以通过。食指在肾周筋膜外向上略加扩张。2）将预先做好的气囊向上置入肾周筋膜外，注入生理盐水400~600ml扩张，将后腹腔撑开（同时有压迫止血的作用），维持3~5min后取出水囊。手术步骤3）沿髂前上棘前上3cm横行切开皮肤1cm，食指经第一切口在腔内引导，置入第一个10mmTrocar。4）从第一个Trocar内置入镜头，充气后观察，一手在体表压迫，一手食指在腔内尽量向前推开腹膜。手术步骤5）沿腋前线肋弓下2cm横行切开皮肤0.5cm，直视下沿腹膜边缘置入第二个5mmTrocar。6）退出食指，角针7号线缝扎第一切口内腰背肌肉，置入第三个10mmTrocar，收紧切口，打结固定至不漏气。（注意三孔的位置在腔内不能太近）手术步骤充分切开肾周筋膜，将肾周筋膜前叶内与肾周脂肪间充分游离，建立手术的大空间，暴露肾上腺前面及外侧缘。1）沿肾周筋膜的后缘，用吸引器钝性撕开肾周筋膜，下至肾脏下极下方，上至膈肌角。撕开肾周筋膜上极时注意勿将腹膜损伤。手术步骤2）紧贴肾周筋膜前叶内与肾周脂肪间钝性游离，下至肾脏下极下方，上至肾周脂肪消失。建立这样一个大的手术空间是手术顺利进行的第一步。3）右侧注意勿损伤十二指肠及肝脏，左侧注意勿损伤脾血管及胰尾。至肾脏前内侧时，肾上腺前面自然会暴露，找到肾上腺。（因为不论病人有多胖，肾上腺前面与肾周筋膜间的肾周脂肪极薄。根据肾上腺皮质肿瘤特有的金黄色及质地的区别找到肾上腺）手术步骤游离肾上腺后面，处理左侧中央静脉。1）沿肾上腺外侧缘与肾脏间脂肪用吸引器钝性游离成束状，用超声刀将束状组织逐一切开。2）游离肾上腺下极，处理肾上腺下动脉。3）在游离肾上腺后面的中下部分接近内侧缘时，左侧肾上腺中央静脉可以清楚暴露，直径约3mm，较长，自上向下注入肾静脉，仔细游离清楚后，三个钛夹夹闭并切断。手术步骤游离肾上腺下极，处理肾上腺下动脉。1）肾上腺下动脉不粗，但常常有多支，特别是靠近肾上腺表面时，钝性分离成束后可用超声刀直接切断或用钛夹处理。2）左侧肾上腺下极常常接近肾门，小心肾血管的损伤，特别是瘤体较大或瘤体在肾上腺的下极时。手术步骤游离肾上腺内侧缘，处理肾上腺中动脉及右侧中央静脉。（右侧肾上腺中央静脉直接汇合入下腔静脉，此血管的处理至关重要。）1）右侧中央静脉仅有10mm长左右，往往需将肾上腺下极提起后沿肾上腺内侧缘与下腔静脉间游离暴露后三个钛夹夹闭后切断。2）肾上腺中动脉这时在术中已被切断，不需特殊处理。手术步骤处理肾上腺上动脉，离断标本。1）肾上腺上动脉的处理常常放在最后，因为它可起到牵引的作用，手术中使肾上腺与肾脏间的距离逐步增大，另外不至于因为肾上腺上极的过早处理，肾上腺下垂，影响操作。2）肿瘤位于肾上腺上极，准备做肾上腺部分切除者，可以提前处理肾上腺上动脉。3）上动脉的分支较多，多数适于用钛夹处理。手术步骤移开标本，检查有无活动性出血。1）标本一般向下挪到肾脏的中下极与腰肌间，便于装袋取出。2）对于局部少量的渗血，明显的动脉出血需仔细检查处理。手术步骤术中经常冲洗吸净手术野内的渗血，保持清晰的手术视野。切除的标本装入预先准备的标本袋内取出。冲洗吸净肾上腺窝，确认止血满意，无副损伤可不放引流管。如有少量渗血又不易彻底止血时，可在肾上腺窝处放置引流管从第一个Trocar口引出。固定引流管，缝合切口。清点手术所有用物。十注意事项病人体位的安全与稳妥，注意用棉垫保护所有可能受压的部位，包括对侧肘关节和两腿及踝关节，用软垫保护对侧手臂的臂丛神经，保证病人的功能位以及充分暴露手术野。病人眼睛的保护，双眼涂眼药膏防止角膜损伤。台上护士注意手术台面的清洁，整齐与无菌，检查手术器械是否完整，良好。