腹腔镜下远端胃癌根治术

南方医科大学微创外科解剖学研究所吴涛腹腔镜手术录像由南方医院普外科李国新教授提供临床背景微创外科技术的优势：创伤小、恢复快、住院时间短等已经得到广泛认同。腹腔镜技术在腹部外科广泛应用，有逐步取代传统开腹手术的趋势。临床实践证实，腹腔镜技术不仅能胜任早期胃癌的切除，对进展期胃癌可以实施腹腔镜下的根治性淋巴结清扫。腹腔镜进展期胃癌的根治性切除目前代表了腹部外科腹腔镜技术应用的最高水平。目前存在的问题腹腔镜手术的术野暴露困难、器械远距离操作难度大，在术中更容易发生副损伤。腹腔镜下怎样定位和维持正确的外科平面？在狭小和固定的视角下如何引导分离方向？缺乏有针对性的、腹腔镜特殊视角下的形态学资料。腹腔镜胃癌根治术淋巴清扫的重点区域引发的思考能否通过对胃周围系膜间隙的形成过程和腔镜下解剖特点的观察，为确定腹腔镜胃癌根治术的手术入路和操作平面提供更实用可靠的依据？是否存在一些在腹腔镜下容易辨识的解剖标志，能够在术中对外科平面和血管进行定位？能否由一个单一的解剖平面引导完成大部分的血管游离和淋巴结清扫操作？应用解剖学研究的思路固定标本的大体解剖和断层解剖新鲜标本的镜下解剖和手术模拟腹腔镜下外科平面的定位1.系膜间隙的分布和镜下解剖特点2.术中外科平面及其安全范围的确定3.镜下靶血管定位临床观察和验证影像学观察和验证腹腔镜下靶血管的定位和游离手术平面和血管的术前定位和判断为术式设计提供可靠的解剖依据一、胃周围系膜和系膜间隙的解剖观察目的通过对胃周围系膜和系膜间隙解剖分布和解剖层次的观察，探讨腹腔镜下远端胃癌根治术中各阶段是否存在“有用的”外科平面。背景知识在尸体标本上大体解剖和断层解剖观察业已证明位于胃、胰腺、脾、横结肠之间存在着复杂的系膜和系膜间隙，其解剖分布特点和层次关系是否影响手术的实施？解剖学并不能系统全面阐述系膜的分布层次和范围。从胚胎发育中系膜和韧带的形成过程，能否弥补解剖和外科观察的不足？横结肠系膜的分布和延续：头侧与胰腺被膜（胰腺前筋膜）延续；尾侧向下延续为大网膜后叶；向左延续为脾结肠韧带；向右与升结肠系膜相延续。横结肠系膜的系膜间隙（1）横结肠系膜前叶与后叶间存在易于分离的融合间隙，血管主要分布在系膜后叶内；（2）横结肠系膜内的系膜间隙与胰腺周围间隙、胰十二指肠前间隙相通。胰腺前筋膜（胰腺被膜）的延续形式胰腺前筋膜横结肠系膜前叶胰十二指肠前筋膜胃脾韧带胰腺前筋膜胰腺后筋膜游离缘横结肠系膜后叶胰腺周围的筋膜间隙胰腺前间隙胰腺后间隙（Toldt间隙）胰腺固有筋膜胰腺前筋膜胰腺后筋膜肾前筋膜（左侧）胰颈部胃网膜右静脉胰腺前筋膜胃大弯胰腺胰腺前间隙内的疏松组织胰尾脾静脉肠系膜上静脉肠系膜上动脉肾前筋膜胰腺下缘淋巴结No.18左肾肾前筋膜脾膈肌胰腺十二指肠胰腺后间隙胰腺网膜囊胰腺后间隙胰十二指肠前、后筋膜及胰十二指肠后间隙胰十二指肠前筋膜续于横结肠系膜前叶、胰腺前筋膜，向右下方与升结肠系膜相连。胰十二指肠后筋膜与肾前筋膜之间形成胰十二指肠后间隙（Treize间隙）十二指肠胰十二指肠前筋膜肝脏胰头后疏松间隙胰头胰十二指肠后筋膜胰腺前筋膜胰头胰十二指肠下前动、静脉十二指肠胰十二指肠后筋膜右侧肾前筋膜右侧肾前筋膜胰十二指肠后筋膜及其前方的十二指肠Treize融合间隙讨论胃癌根治术的切除范围和淋巴结清扫范围基于胃及相关结构的胚胎学来源和解剖关系。明确胃周围系膜的胚胎来源和解剖联系对确保胃癌根治彻底性有重要的意义。系膜与脏器、系膜与系膜之间的间隙对手术操作和根治效果有显著影响。胃周围系膜的位置及分布胚胎期前肠转位过程中胃背系膜的演变以及系膜与脏器的相互关系前肠转位形成的系膜融合以及融合间隙系膜融合引起的解剖层次变化胚胎第8周胚胎第4个月出生后胃背系膜衍化形成的结构胃背系膜后层前层（形成的结构）（两层间为网膜囊）前叶（形成的结构）后叶（形成的结构）腹腔动脉及其分支走行限于两叶间胃胰襞肝胰襞胰腺前筋膜脾肾韧带胃膈韧带胃脾韧带大网膜胰腺后筋膜前、后两叶与横结肠系膜前叶融合结论胃周围系膜呈多平面、多层次分布，其解剖层次由胚胎期前肠的转位和系膜的融合决定。胃周围的系膜均来源于胚胎期双层结构的胃腹系膜和胃背系膜，包括小网膜、胰腺筋膜、胃脾韧带、横结肠系膜前叶等，系膜内的淋巴系统均属于胃背系膜的淋巴体系。沿胰腺、胰十二指肠周围的潜在系膜间隙进行游离切除最符合“整块切除”的肿瘤根治原则、副损伤最少。二、腹腔镜术中外科平面的解剖定位目的探讨腹腔镜特殊视角下远端胃癌根治术中手术入路的选择和外科平面的定位。为腹腔镜胃癌根治术安全操作范围的限定提供实用的解剖依据。研究方法遵循腹腔镜胃癌根治术的操作步骤，在新鲜标本上模拟腹腔镜下远端胃癌D2根治术，观察相关系膜和系膜间隙解剖层次的镜下特点和定位标志。胰腺前筋膜及其后方的胰腺胰腺下缘胰腺前间隙胰腺后间隙胰腺胰腺后筋膜游离缘肾前筋膜及其后方的肾上腺胰腺后筋膜及其前方的胰尾Toldt融合间隙胰腺脾Toldt平面左肾肾静脉掀起的侧腹膜结果横结肠系膜前叶的分离平面横结肠系膜前叶的分离平面位于前、后叶之间的融合间隙，在胰腺下缘该平面被胰腺后筋膜分为前后两个解剖平面。胰腺前方及网膜囊后壁的分离平面游离平面位于胰腺筋膜与胃脾韧带内相互延续的系膜间隙内。结果左、右膈脚在食管裂孔后方形成的环形韧带，可以作为镜下从脾胃韧带前叶后方沿胃左动脉分离至贲门处的定位标志。存在于环形韧带内的腱性结构是避免分离方向偏向后方主动脉裂孔的安全标志。各靶区外科平面的系膜层次在横结肠系膜水平由前至后为：横结肠系膜前叶（胰腺前筋膜和胰腺后筋膜）—融合间隙—横结肠系膜后叶—肾前筋膜；在胰腺水平由前至后为：胰腺前筋膜—筋膜间隙—胰腺固有筋膜—胰腺—胰腺固有筋膜—筋膜间隙—胰腺后筋膜—Toldt融合间隙—肾前筋膜—肾上腺（肾）；肠系膜动脉前方的层次为：胰腺前筋膜—筋膜间隙—胰腺后筋膜—包绕血管的融合筋膜/血管鞘。结论胃系膜衍化而成的肝胃韧带、胃脾韧带、胰腺筋膜、胰十二指肠筋膜等均存在相互延伸的系膜间隙，可以作为腹腔镜下引导游离方向、确定操作范围的单一外科平面。横结肠系膜间隙存在的层次变化能够对分离方向和操作平面产生误导。肾前筋膜是限定安全操作平面的后界，操作不超越此筋膜则不会损伤肾上腺以及腹后壁的血管。分离操作应遵循“欺软怕硬，避实就虚”的原则。恰当的垂直牵引是显露系膜间融合间隙的有效手段。三、腹腔镜下远端胃癌根治术中血管定位和脉络化的解剖观察研究目的探讨腹腔镜视角下远端胃癌根治术中血管显露和定位方法；根据血管鞘的解剖特点探讨腹腔镜下血管脉络化的技巧，以期避免淋巴结清扫操作中血管的损伤。研究方法相关血管的大体解剖观察和腹腔镜下观察与定位腹腔镜远端胃癌根治术中血管处理观察结果血管均走行于系膜间隙内，腹腔镜下远端胃癌根治术中的靶血管大部分走行于同一外科平面内；腹腔镜下胃癌根治术需要脉络化和结扎的血管均以胰腺为中心，分布于胰腺上缘、胰背、胰颈下方、胰头十二指肠前方和上方；系膜覆盖于脾动脉、胃左血管、肝总动脉表面所形成的特殊结构：脾襞、胃胰襞、肝胰襞，可以在腹腔镜下识别和定位；横结肠系膜前叶横结肠系膜后叶中结肠动脉横结肠变异的胃后动脉胃左静脉胃后壁胃左静脉胃左动脉脾动脉胰腺前筋膜及后方的胰腺胃左动脉变异动脉肝总动脉肝固有动脉胃右动脉胰腺肝肝总动脉肝固有动脉胃十二指肠动脉肝总动脉肝固有动脉胃十二指肠动脉胃网膜右静脉肠系膜上静脉中结肠静脉胰颈部幽门前静脉幽门血管鞘内的疏松间隙结果十二指肠球部上缘的上方，肝总动脉、肝固有动脉和胃十二指肠动脉顶起小网膜前叶，形成一个易于镜下识别的“奔驰标志”；靶血管均位于胰腺上、下缘，而胰腺的解剖位置恒定，可以作为腹腔镜下血管定位的标志性结构血管与血管鞘之间存在网状的疏松结缔组织间隙，可以进行安全的血管鞘剥离；腹腔镜下循血管鞘游离较之远离血管游离可以更好地判断血管的潜在走向，从而更能避免血管损伤。结论胃背系膜前后两叶之间的系膜间隙是腹腔镜下胃癌根治术引导游离操作和血管裸化的安全的外科平面；系膜在血管表面形成的镜下特殊结构如“奔驰标志”等，可以作为腹腔镜下血管的定位标志；循血管鞘分离并显露血管更安全，同时更符合肿瘤根治原则。四、系膜间隙的影像学观察以及应用前景背景患者的病情分期不同，同时存在个体差异。术前往往很难准确判断肿瘤分期从而确定淋巴清扫的难度和可行性以及清扫的范围。术前观察与手术平面相关的系膜间隙以及血管走行的影像学资料，是否有助于术前分析和手术的顺利施行？系膜及其与血管关系的影像观察手段CT和MRI影像中的观察内容1.胃周围系膜和韧带的成像特点以及延续情况。2.与毗邻脏器之间的解剖层次的辨识。3.靶血管的走行与系膜间隙的关系。胰腺前筋膜胰腺后筋膜脾右肾胰腺前筋膜胰腺后筋膜脾动脉脾动脉肝总动脉腹腔动脉胰腺脾结果MRI能够较清晰地显示位于胰腺固有筋膜和前方的胰腺前筋膜、后方的胰腺后筋膜，含有脂肪的胰腺前、后筋膜表现为环绕胰腺的连续高信号条状结构；系膜与肠管、胃壁在MRI的T1像中均为高信号，系膜与脏器之间对比明显的连续低信号区，为系膜间隙。结果胰头和十二指肠降部之间的环形底信号区显示两者之间存在的系膜和潜在系膜间隙。胃壁的粘膜层、粘膜下层、肌层的分层和边界均能在MRI中清晰显像，有助于判断胃癌对胃壁的浸润程度。MRI在系膜和系膜间隙显像方面与CT相比更有优势。结论胰腺作为腹腔镜术中血管定位的重要解剖标志之一，其边缘及邻近血管的MRI显影清晰，有助于术前对进行血管的定位。影像学资料有助于术前肿瘤分期，对手术入路和淋巴结清扫范围进行充分评估，从而保障腹腔镜下操作的安全性。影像学、应用解剖学和外科手术学的结合能够为腹腔镜胃癌根治术术前的术式设计、外科平面定位提供有价值的参考。应用解剖学研究为腹腔镜远端胃癌根治术提供的帮助–提出通过相互延续的系膜间隙在腹腔镜下胃癌根治术中进行外科平面定位的概念。–提出并研究了腹腔镜下血管定位和游离方法。–利用腹腔镜系统在新鲜标本上模拟进展期远端胃癌D2根治术能够使术者彻底在腔镜视角下熟悉术区的解剖层次和定位。–为腹腔镜胃癌根治术的实施和术式设计提供形态学资料的积累。腔镜应用解剖学研究目前存在的不足–新鲜标本稀少使得研究对象数量不足，缺乏进行大规模的统计学分析的条件。–目前尚缺乏对不同位置、不同分期胃癌的多角度分析。–缺乏病理、根治效果、预后等临床资料的综合分析和大规模病理对照。结论：微创外科应用解剖学研究仍大有可为欢迎到微创外科解剖研究所进行课题研究！（微创外科、显微外科）A左肾B胰腺C脾D胃E肝F主动脉G十二指肠胃癌根治术淋巴清扫的要求胃癌淋巴结清扫用D(dissection)表示，包括5个不同的分级，即D0～D4手术。D0手术只切除了胃癌，未作淋巴结清扫；D1手术清扫胃周第一站的淋巴结(N1)；D2手术在D1的基础之上，清扫到胃动脉周围淋巴结，即清扫第二站淋巴结(N2)；D3手术在D2基础上清扫腹腔干的淋巴结(N3)；D4手术在D3基础上清扫腹主动脉周围的淋巴结。胃周血管要做到从根部结扎切断，淋巴结清扫做到DN。横结肠系膜前叶横结肠系膜后叶