腹腔镜微创保胆取石术

腹腔镜微创保胆取石术手术室段晓丽前言100多年来胆囊结石的外科治疗一直延用胆囊切除,但因胆囊缺失及手术造成的医源性胆系损伤可能给患者带来较大痛苦。近年来,随着科学技术的发展,医疗设备不断更新,胆囊结石病的治疗开始多样化,特别是纤维胆道镜在临床上的应用,使取石保胆术重新被人们接受。胆囊分底、体、颈三部，颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。粘膜有发达的皱襞。胆囊收缩排空时，皱襞高大而分支；胆囊充盈时，皱臂减少变矮。粘膜上皮为单层柱状。细胞游离面有许多微绒毛，胞质内线粒体和粗面内质网较发达，顶部胞质内可见少量粘液颗粒。固有层为薄层结缔组织，有较丰富的血管、淋巴管和弹性纤维。皱壁之间的上皮常向固有层内延伸，形成深陷的粘膜窦。类似粘液腺，可分泌粘液。肌层较薄，肌纤维排列不甚规则，有环行、斜行、纵行等。外膜较厚，为疏松结缔组织，含血管、淋巴管和神经等，外膜表面大部覆以浆膜胆囊管的粘膜有许多螺旋形皱襞，粘膜的单层柱状上皮内散在少量杯状细胞。固有层内有粘液腺，肌层较厚，以环行为主。胆囊的功能胆囊在人体中是一个重要的消化器官，它不仅有储存、浓缩、排泄（收缩）功能；还有调节肝内外胆道压力的重要作用；还有重要的分泌和免疫作用。胆囊切除术后不良后果近年来,大量报道胆囊切除术后经长期随访发现有许多不良后果:（1）胆总管结石发病率增高。（2）十二指肠液胃反流。（3）胆管损伤。（4）消化不良,腹胀、腹泻。（5）Oddi括约肌狭窄。（6）结肠癌发生率增高。保胆取石术的优点手术完成后一天可下床,可进食易消化的流食,住院时间短至三五天。由于手术只需微孔,恢复也会很快。微创保胆取石术的前提是胆囊功能完整,若是在术中发现胆囊不宜保留可转换为切除术,不会增加患者额外痛苦。保胆取石术只需大概1公分左右的切口,并且是在可视的情况下操作,手术安全系数很高,患者及其家属都可放心。在取干净结石的前提下保持完整的胆囊功能,患者术后可恢复跟正常人一样的健康生活。手术适应证(1)胆囊结石无合并化脓性胆囊炎;(2)症状轻微的单纯胆囊结石;(3)多发结石,但B超检测胆囊壁厚度6mm;(4)无右上腹部大手术史,胆囊位置无异常;(5)非萎缩性胆囊结石;(6)儿童及青少年胆囊结石。手术禁忌症胆囊萎缩胆囊消失者胆囊管内结石无法取出，预计术后仍无法取出者胆囊管经术中造影证实梗阻者手中B超或造影见胆囊管内结石，而术中胆道镜无法发现者合并有胆总管结石者，应先治疗胆总管结石再进行保胆手术配合1.心理护理2.术前准备3.术中配合1.心理护理患者在治疗前常有焦虑心理，害怕和担心手术效果，术前一天巡回护士到病房访视患者，了解患者身体及心理准备状况，对手术有无特殊要求。解除患者的思想顾虑，使之有良好的心理状态应对手术，使手术顺利进行2.术前准备1.手术前器械准备：常规的摄像系统，胆道镜，气腹系统，常规腔镜器械包括抓钳，剪刀，分离钳，电钩，电棒，吸引器，取石网篮，转换器，针持，钉枪。2.一次性物品：4、7号丝线，4-0可吸收线，备针盒（长直针），粗引流管，一次性中单，腹腔镜套，3M敷贴，输血器，红尿管。3.手术间准备：手术开始前1h启动空气层流系统。室内温度控制在22℃~24℃，湿度控制在50%~60%，不仅能缓解患者因不适产生的紧张情绪，更重要的是不利于室内微生物的繁殖和生存。手术开始后降低室内亮度，使术者视野清晰。4.检查气体罐内气体量，合理放置显示器。3.术中配合1.巡回护士配合2.器械护士配合1.巡回护士配合术前30min准备好灭菌合格的腹腔镜器械。患者均采取全麻气管插管，选择右手建立静脉通道，保持静脉通畅，无渗漏。患者取平卧位身体左侧倾斜30°，头高15°-20°，左上肢自然放于身体左侧用中单固定。术中密切观察手术进展和病人生命体征。2.器械护士配合1.器械护士提前刷手上台准备器械。2.配合医生常规消毒，铺巾。3.与巡回护士将各种管道导线连接在仪器上，并检查调试清晰度。4.配合手术医生建立气腹：在脐孔下缘纵切皮肤10mm长，气腹针穿刺，使腹压达到12mmHg左右，安置戳卡。5.用抓钳提起胆囊底，在胆囊底无血管区浆肌层用长直针缝扎7号丝线,牵至切口下切开,吸出胆汁后以胆道镜探查胆囊,生理盐水持续自胆道镜注入,使胆囊充盈,依次窥视胆囊腔至胆囊开口。6.在直视下以取石网篮取石;对泥砂样结石、石屑及覆着于胆囊壁脓苔可用生理盐水加压冲洗，然后用吸引器直视下吸出。胆囊内的单发结石置入取石网篮展开套取结石取出结石取净结石后的胆囊腔7.胆汁自胆囊管口返流入胆囊，提示胆囊管通畅8.4-0可吸收线连续锁边全层缝合胆囊切口,荷包包埋,不置引流管。也可用钉枪闭合胆囊切口。9.如术中结石及脓苔取净后观察无胆汁自胆囊管口涌入胆囊,或结石嵌顿于胆囊颈部及胆囊管无法取出,则改行胆囊切除术。10.腹腔镜下检查腹腔，吸引腹腔的液体，用吸引器挤压胆囊，证明胆囊切口没有胆汁渗漏。11.放置引流管，处理腹壁切口，完成手术。展望本术式具有创伤小、手术简单、术后恢复快、住院时间短、费用少等优点,对于一些老年患者,尤其儿童及青少年胆囊结石病患者,应有更广的临床应用价值。注意事项1）术前耐心细致地向患者做好解释工作，介绍手术的优缺点以及术后常见的不适，以减轻患者压力，使其配合手术。2）严格执行无菌操作，物品灭菌要达到标准，防止院内感染的发生。3）做好仪器的保养。腹腔镜器械精密昂贵，使用是要轻拿轻放，使用后立即清洗。将器械每部分完全分拆，去除橡胶塞及封帽，先将器械放入酶消毒剂中按1∶100的浓度浸泡10min，用专用毛刷清洗所有管腔和细小通道，不可用金属刷。然后用清水彻底清洗干净，擦干，上油，放入专用橱内待用。纤维导光束不的弯曲，用后呈环状盘好，以免损伤光纤。镜面禁用粗糙布类擦拭，各种仪器使用后旋转回复零位。