介入放射学常用技术

第二章介入放射学常用技术咸阳职院医学院任红丽学习目标1．掌握：经皮穿刺术、经皮穿刺引流术、经导管血管灌注术，经皮经腔血管成形术、消融术和放射性粒子植入术等适应证；2．熟悉：经导管栓塞术和经皮经腔血管成形术的主要操作步骤；3．了解：经皮穿刺术；经皮穿刺引流术的主要操作步骤；第一节经皮穿刺术穿刺术作用：通过穿刺建立通道，是介入放射学基础。目的:建立血管或非血管通道。监视手段：电视透视、USG、CT、MRI。一、适应证1、建立血管通道介入放射学很多血管内介入手术，例如：栓塞术、灌注术、血管成形术等都是要首先进入血管内。2、进入非血管管腔例如：经皮穿刺引流术、经皮肾穿刺肾盂造瘘术等首先进入胆道、肾盂等人体非血管管腔才能进行下一步操作。3、穿刺实体器官二、禁忌症1、严重心、肺、肝、肾功能不全者；2、凝血功能障碍者；3、患者拒绝合作；4、精神障碍三、常用器材穿刺针、活检针、治疗针、导丝、导管鞘等。穿刺针血管穿刺针动脉穿刺针与静脉穿刺针Seldinger针前壁穿刺针其他穿刺针Chiba针穿刺针根据用途可分为血管性介入穿刺针、活检针、治疗针。以G为单位，细针（14－20G）、粗针（21－23G）血管性介入穿刺针：其作用是穿刺皮肤、皮下组织、血管壁，将导丝和造影导管引入血管，是介入诊断、治疗术中的重要器械之一动脉穿刺针与静脉穿刺针：Seldinger针、前壁穿刺针、其它穿刺针。活检针作用是穿刺抽取组织细胞。是非血管性介入的重要器械之一；细胞抽吸针获取细胞和细菌学材料；组织切割针作用：提供组织学检查分类：Madayag针、Ggreene针、Westcott针、弹射式活检枪治疗针21－22G千叶针（Chiba)－－无创伤针，常用于经皮实体肿瘤消融术；缺点：单纯端孔的弥散力成点状；治疗针Chiba针有侧孔针套管针四、操作方法主要介绍临床常用的血管穿刺术----Seldinger技术；1、穿刺部位血管穿刺包括动脉与静脉。动脉穿刺最常用的部位是右侧股动脉；静脉穿刺较常用的是股静脉与颈静脉；血管穿刺法穿刺部位动脉股动脉、肱动脉、锁骨下动脉及颈动脉。静脉股静脉、颈静脉。穿刺前准备器械、药品准备穿刺装置选择穿刺部位确定：触摸法，体表透视定位法。麻醉方法所有患者除不合作者或婴幼儿需作全麻外，一般均采用局部麻醉。以股动脉为例：患者仰卧造影台，术者站在患者右侧。局部消毒后，左手中、环指按在皮肤穿刺处的头侧，食指在穿刺处的足侧，手指下方深处为穿刺血管，搏动强烈。抽1%利多卡因5ml，用5~7号针刺入皮内作局部麻醉，然后针头深入动脉鞘内作鞘内麻醉。股动、静脉穿刺皮肤切口，皮下组织分离。进针点在动脉搏动最明显处正下方。穿刺针进针方向与血管走行方向相一致。进针角度通常为30°~45°。穿刺时的血管固定。锁骨下动脉穿刺进针点：锁骨下窝顶部下方3.0~4.5cm处；体表标志：锁骨中点外1/3，向内1cm,上1.5cm处穿刺，深度约4~5cm。扇形穿刺法骨性标志：第一肋环外缘中点。静脉穿刺法用与动脉穿刺类似的穿刺针和穿刺法。静脉压力低，穿刺针进入后可无喷血或仅缓慢冒血，有时不太确切。用改良穿刺针连接注射器，边穿刺边抽吸，抽至血流通畅时，即可插入导丝。注意事项如穿刺后未见血液喷出，可缓慢退针至皮下，其间可能见到喷血，否则重穿。穿刺后血流不畅，色暗红，则表明针已进入静脉。穿刺后血流不畅，色鲜红，表示针孔未完全在血管腔内，应调整针尖位置，使之完全进入血管腔。如未入血管，退针后加压片刻，重新穿刺。如喷血顺利，导丝引入不畅，则多为针尖顶在血管后壁，此时应退出导丝，稍外移穿刺针或压低针尾，喷出血流后再引入导丝。如针尾喷血顺利，导丝引入顺畅，表明穿刺成功。术后处理拔管后应止血彻底，否则导致局部血肿。压迫点为穿刺点而不是进针点。压迫时间：动脉10分钟，静脉3~5分钟。加压包扎，松紧适度。患者平卧6小时。四、操作方法2.以右侧股动脉为例，通常患者仰卧在造影台上。常规皮肤消毒，一般均采用局部麻醉。3.改良穿刺法用不带针芯的穿刺针直接经皮穿刺，当穿刺针穿过血管前壁，即可见血液从针尾喷出。随后将导丝经穿刺针芯送至股动脉，通过导丝引入导管鞘；左手固定导管鞘，右手握住导丝和针，将导丝和导管鞘内支撑导管鞘内支撑导管退出。Seldinger技术虽然是主要用于血管穿刺，但是该技术也被广泛用于其他技术，如：穿刺引流术等。静脉穿刺法：穿刺针与穿刺方法与动脉法相似，进针点在股动脉内缘内侧5－10mm的范围，静脉内压力低，无喷血，可采用呼气后屏气的方法使静脉压升高，还可采用套上注射器边退边抽方法，静脉内溢出血为深红色。第二节经皮穿刺引流术经皮穿刺引流术是在影像设备引导下，通过穿刺针、导管等器材，经皮穿入体内液体潴留处并置入引流管，将体内异常积液引流的一种介入治疗技术。适应证1、正常人体管道阻塞引起阻塞段以上液体过量积累如胆道、泌尿道阻塞；2、实质脏器内的巨大囊肿引起症状者如肝囊肿、肾囊肿、卵巢囊肿等；3、实质脏器内的积液或积脓如肝、脾、胰、肾等处的脓肿；4、体腔内异常积液如气胸、脓胸、心包积液、积脓、腹腔或盆腔等脓肿。禁忌症1、凝血机制有严重障碍者；2、无法纠正的多器官衰竭；导向设备和所用器材导向设备：超声、X线透视、CT、MR或DSA等影像导向设备。导向设备和所用器材（一）穿刺针常用17~23G的各型穿刺针与套管针。20~23G的穿刺针主要用于穿刺管腔，如胆管或肾盂等，进入管腔后引入0.018英寸细导丝，然后逐渐扩大穿刺道，最后放入引流管。细针因其创伤轻微，对细小管腔与重要器官在一次穿入有困难时，可以反复穿刺。粗针反复穿刺，尤其对肝、肾等能随呼吸移动的脏器，可能造成严重切割伤。对于病灶较大，定位容易而浅表的病灶如脓胸、巨大肾囊肿、尿潴留的巨大膀胱等则可用粗针（图10-1）一次性穿入到位，然后直接引入导管或通过0.035-0.038英寸导丝引入引流管。导向设备和所用器材（二）导丝所用导丝主要采用血管造影用的普通导丝和超滑导丝两种，导丝头端均为软头，其形态有J型或直型，直径0.018~0.045英寸，可根据实际需要选用。非血管介入专用的有Lunderquist导丝，为一段不锈钢丝，一端有软的钢丝圈。导向设备和所用器材（三）扩张器扩张器前端较细，后端渐粗。可对从皮肤穿刺点到病变区的软组织通道进行预扩张，使引流管容易进入引流区域。临床选用的扩张器多为7~14F，其质地较硬韧，也可以用相应直径的导管鞘芯代替，通过导丝为支撑作轴心扩张。当扩张器不能顺利通过穿刺通道时，也可以用球囊导管扩张通道，达到预扩张的目的。导向设备和所用器材（四）引流导管引流导管粗细的选择应根据引流液粘稠度不同来决定。稀薄的引流液（如囊液、尿液等）可用较细的引流管，稠厚的脓液或血肿血凝块宜用较粗的引流管。常用7~14F引流管，其进入引流区的一段应有多个侧孔。为防止游走滑脱，常将头端制成猪尾状卷曲、蘑菇状膨大或单弯状。有的脓腔因其脓液稠厚、腔大，为了便于冲洗引流，引流管内有二个腔，一个腔注入冲洗液，一个腔引流脓液。导向设备和所用器材（五）固定器械为了固定引流导管，常用丝线将导管与皮肤缝合固定，在短期内非常有效，但会因缝线切割皮肤或针眼感染而失去固定作用。用涂上安息香酸酊的胶布粘贴引流导管于皮肤，只要保持干燥也能长期有效，而由于分泌液或引流液渗漏等原因使之粘性降低则也会失去固定作用。自从Molnar固定盘问世后，各厂家已设计出大小、形态各异的固定盘，这是解决长期固定引流管的较好器械之一。它的缺点为盘下可能有分泌物潴留，不容易清洗，须定期更换。导向设备和所用器材（六）药物除造影用对比剂外，术前用药与外科手术相同，如鲁米钠与阿托品；术中应用麻醉药，如：利多卡因；皮肤消毒液与器械消毒液用碘伏与戊二醛；囊腔内用无水酒精或二氧化碳固化囊壁；脓腔内用溶解纤维组织与杀菌、抗菌药物，如纤维蛋白酶与各种抗生素，此外，还应备有各种急救药物。方法（一）术前准备1、设备及器材准备经皮穿刺引流术须有超声、电视透视、CT、MR或DSA等影像导向设备。多数引流术只需其中一台设备，有时则需联合运用（如超声与CT或透视）。根据疾病情况选择穿刺针具与引流管。2、患者准备术前检测血、尿、粪常规、出凝血时间、必要时查凝血酶原时间、肝肾心功能、青霉素及碘过敏试验；与患者及家属谈话说明治疗过程及可能出现的并发症，取得配合并签字。术前禁食2~4小时，术前30分钟肌注解痉镇静药。由医师仔细分析临床超声或CT等影像学资料，确定最佳引流途径。方法3、穿刺及引流通道设计选择穿刺途径应尽量避开占位性病变、正常的生理管道（如血管、胆管等）和邻近脏器，必要时口服对比剂后再作CT确认病变与胃肠道的位置关系。由于胃肠道常随体位而改变，故在穿刺时应作即时影像学导向，定好进针方向和深度。先在皮肤做好穿刺点标记，消毒铺巾，穿刺点局麻。用21~23G细针穿刺，令患者在浅吸气后屏气，穿刺到位后平静浅呼吸。退出针芯，经针鞘试注l~3ml稀释对比剂，以进一步明确引流区的大小、形态、部位以及与邻近器官的关系，有无其它窦道等，再用18G针按上述部位与方向穿刺插管。在穿刺脓肿时，为防止脓液经穿刺口向体内扩散，选择的引流管道中应包含1cm以上的脓肿壁与脏器表面之间的正常组织，还应使引流途径最短，两者兼顾。（二）操作方法1．两步法确定最佳引流途径后，在皮肤穿刺点局麻，局麻皮丘直径以5~10mm为宜，然后作皮下麻醉。局麻深度达病变脏器的包膜。作皮肤小切口2~4mm，如引流管较粗，切口长度也相应增加，以略小于引流管外径为宜，切口方向与皮纹平行。穿刺针经切口向预定的引流中心穿刺。如随呼吸移动的穿刺通道，在进针时必须令患者浅吸气后屏气，以免穿刺针切割组织。进针达预定深度时，拔出针芯，经套针抽吸，如有引流液抽出，取少许作细胞培养或生化检测。如无引流液抽出，将针退出，调整穿刺方向再进针。穿刺进入引流区后，经穿刺针或外套管引入导丝，退出套管针，在导丝引导下引入扩张管，逐渐扩张穿刺道，最后置入引流管，退出导丝（图10-3），经引流管冲洗脓腔，吸尽脓液，造影证实引流管的侧孔段全部在引流区，在体表缝扎或用固定盘固定引流管，接上引流袋。方法a．穿刺进入腔隙；b．拔出针芯；c．经外套管送入导丝；d．拔出外套管经导丝送入引流管；e．拔出导丝留置引流管留置引流管时，侧孔段应尽量置于引流区的最低处，冲洗引流管需慎重，应避免加压冲洗。引流期间，嘱病人避免牵拉引流管，以防脱出。如缝线失去固定作用，应重新设法固定导管。方法2.一步法使用套管针在影像学导向下一次性完成穿刺和引流操作称为一步法。先作皮肤穿刺点局麻后再作一小切口。在透视或超声引导下，套管针直接向引流区中央穿刺，预计到位后，退出内针芯，见腔内容物流出后，将外套引流管推送至管腔内，在影像导向下略作导管侧孔段的位置调整，经引流管注射稀释对比剂作引流区造影留片，略抽吸后固定引流管，连接引流袋。方法由于套管针的针芯、套针与引流管在首次穿刺时同时进入引流区，故针道较细针穿刺道粗，不宜反复穿刺，因此在术前设计引流路径时必须十分准确。穿刺进针过程中，也同样令患者浅吸气后屏气。并发症1、穿刺点出血或血肿形成2、脏器损伤3、感染4、导管堵塞和脱位第三节经导管动脉栓塞术栓塞术（transcatheterarterialimbolision,AE）。TAE是介入放射学的最重要的基本技术之一，可定义为在X线电视透视下经导管向靶血管内注入或送入栓塞物质，使之闭塞从而达到预期治疗目的的技术。TAE因具有微创性、全程影像引导和选择性靶血管插管技术而使得栓塞的准确性和可控性极大加强，成为革命性的临床治疗方法。两者共同的特点是利用动脉血流动力学完成治疗目的，且经常配合使用。第三节经导管动脉栓塞术治疗机制阻塞靶血管使肿瘤或靶器官造成缺血坏死；阻塞或破坏异常血管床、腔隙合通道使血液动力学恢复正常；阻塞血管使之远端压力下降或直接从血