介入治疗围手术期抗血小板药物应用

临床药师：张莉2014年12月支架置入治疗围手术期抗血小板药物应用中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南（2011）颈动脉球囊扩张和支架血管形成术（CAS）围手术期抗血小板治疗推荐：行CAS治疗的患者术前应给与氯吡格雷和阿司匹林联合治疗，术后两者连用至少1个月。（Ⅱ级推荐、C级证据）中华神经科杂志:2011，44（12）：863-869.CAS围手术期抗血小板治疗CAS术前应给予抗血小板、术中给予抗凝治疗。患者至少在术前24h服用阿司匹林（100~300mg）和氯吡格雷（75~300mg），但最好是在CAS术前4天即开始服用。在能耐受情况下，术后阿司匹林终身服用，氯吡格雷最少服用1个月。中华神经科杂志:2011，44（12）：863-869急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共（2014）围手术期用药推荐意见:术后持续给予阿司匹林100~300mg/d的负荷剂量及氯吡格雷75mg/d1~3个月。对需要行血管成形术的患者，可于术前或置入支架后即刻给予阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg负荷剂量口服或鼻饲。中华医学杂志：2014,94（27）：2097-2101.问题？1、大多数进行血管内支架置入术的患者，已经在术前较长时间的口服阿司匹林100mg，qd，还需在术前给予负荷剂量的阿司匹林或氯吡格雷吗？2、未经过抗血小板预处理的患者，行血管内支架置入术时，阿司匹林与氯吡格雷应如何给予？3、术后双联抗血小板疗程及剂量？围手术期抗血小板治疗应充分考虑缺血与出血风险应对缺血：规范治疗与优化抗血小板策略探索缺血风险平衡出血：出血风险评估与抗血小板策略调整出血风险-遵循基于循证的规范治疗-探索更积极的治疗策略阿司匹林－药代动力学特性阿司匹林口服后经胃肠道全完吸收。吸收后迅速降解为主要代谢产物水杨酸。阿司匹林及其代谢物的血药浓度达峰时间分别为10~20分钟和0.3~2小时。肠溶片相对普通片吸收延迟3~6小时。肠溶片需快速起效时应嚼碎服用。一次剂量的阿司匹林对血小板的抑制作用可持续5~10天。主要经过肝脏代谢，低剂量t1/2约为2~3小时。阿司匹林－药效学特性不可逆的抑制COX-1和COX-2，从而在前列腺素生物合成的初始步骤起作用，抑制AA向PGG2的转化。因其对COX-1的抑制作用具有饱和剂量，在抑制血小板聚集上，低浓度的阿司匹林和高浓度具有相同的作用（100~300mg/d）。氯吡格雷－药效学特性活性代谢物与血小板P2Y12受体不可逆结合,使血小板永久失活口服后2小时逐渐显效，连续用药5天达稳态(血小板聚集率抑制50%)停药5天血小板聚集功能恢复氯吡格雷－药代动力学特性氯吡格雷是一个前体药(自身没有活性)85%在肠道被脂酶水解灭活15%在肝脏转化为活性代谢物，起主要催化作用是CYP2C19和CYP3A4,CYP2B6和CYP1A2也有一定作用血浆半衰期为6小时，活性代谢物半衰期为30分钟4倍剂量，可使活性代谢产物浓度加倍AntithromboticTrialistsCollaboration研究最佳选择剂量：阿司匹林75-150mg发挥最大效应增加ASA剂量不能进一步减少严重血管事件发生率No（%）ofvasculareventsCalegoryoftrialNooftrialswithdataAllocatedantiplateletAdjustedcontrolObserved-expectedVarianceAspirinalone(mgdaily):500-1500mg341621/1125(14.5)1930/11236(17.2)-147.1707.8160-325mg191526/13240(11.5)1962/13273(14.8)-219.9742.675-150mg12366/3370(10.9)517/3406(15.2)-72.0183.8＜75mg3316/1827(17.3)354/1828(19.4)-18.9136.5Anyaspirin*653829/29652(12.9)4764/29743(16.0)-452.31717.000.51.01.52.0AntiplateletbetterAntiplateletworseBMJ:2002,324：71-86.该研究共纳入135000使用阿司匹林抗血小板治疗及77000使用其他抗栓策略的患者进行分析。主要终点事件：“严重血管事件”包括：非致命性心肌梗死、非致命性卒中、血管性死亡。CURRENTOASIS7研究：将ASA剂量由75~100mg增至300~325mg并没有获得预防缺血事件的益处，但出血风险也无差异该研究共纳入25086位急性冠脉综合征患者。患者使用不同的抗栓策略：双倍剂量氯吡格雷（600md1，150mgd2-6，随后75mg持续），标准剂量氯吡格雷；高剂量阿司匹林300-325mg;低剂量阿司匹林：75-100mg。NEnglJMed,2010,363(10):930-942.4.2%VS4.4%hr=0.97,p=0.6130天300~325mg与75~100mg阿司匹林终点事件及出血风险对照结果CURRENTOASIS7研究：急性冠脉综合征患者7天内使用双倍剂量与标准剂量氯吡格雷相比可降低主要终点事件发生率双倍剂量30天主要终点事件发生率4.2%标准剂量为4.4%p=0.30NEnglJMed,2010,363(10):930-942.双倍剂量氯吡格雷可显著降低PCI术后患者次要事件发生率1.6%vs2.3%hr=0.68;p=0.00130天600与300mg氯吡格雷主要终点事件及出血风险对照结果ARMYDA-9CAROTID：600mg负荷量氯吡格雷联合高剂量阿托伐他汀钙可减少颈动脉支架植入患者围手术期缺血性脑血管事件，降低30天TIA和卒中发生率该研究将156位患者以2*2因素法随机进行分组：术前4～8小时分别给予600mg（n=78）、300mg(n=78)氯吡格雷；术前12小时给予负荷剂量80mg阿托伐他汀钙（n＝76，术前2h给予40mg）或无他汀治疗。主要终点事件：30天内发生TIA/卒中/24-48h新发缺血性损伤JAmCollCardiol,2013该研究结果显示阿托伐他汀具有快速、不依赖于降低LDL-C的神经保护作用，通过抑制围手术期微栓塞和介入手术过程中的损伤使患者受益负荷量氯吡格雷联合阿托伐他汀钙可显著降低30天内TIA/卒中或新发脑损伤发生率ESC/EACTS2014PCI治疗指南PretreatmentwithantiplatelettherapyClassaLevelbTreatmentwith600mgclopldogrelisrecommendedinelectivePCIpatientsonceanatomyisknowanddecisiontoproceedwithPCI2hoursmorebeforetheprocedure.IAPretreatmentwithclopidogrelmaybeconsideredinpatientswithhighprobabilityforsignificantCADIIbCInpatientsonamaintenancedose75mgclopidogrel,anewloadingdoseof600mgormoremaybeconsideredoncetheindicationforPCIisconfirmedIIbCSCAD患者行PCI术抗血小板治疗推荐：AntiplatelettherapyduringPCIClassaLevelbASAisindicatedbeforeelectivestentingIBASAoralloadingdoseof150-300mg(or80-150mgi.v.)isrecommendedifnorpre-treatedICClopidogrel(600mgloadingdoseormore,75mgdailymaintenancedose)isrecommendedforelectivestentingIAGPIIb/IIIaantagonistsshouldbeconsideredonlyforbail-outIIaCEurHEARTJ:2014,August29.AntiplateletherapyafterstentingClassaLevelbDAPTisincicatedforatleast1monthafterBMSimplantation.IADAPTisindicatedfor6monthafterDESimplantation.IBShorterDAPTduration(＜6month)maybeconsideredafterDESimplantationinpatientsathighbleedingrisk.IIbALife-longsingleantiplatelettherapy,usuallyASAisrecommended.IAInstrucionofpatientsabouttheimportanceofcomplyingwithantiplatelettherapyisrecommendedICDAPTmaybeusedformorethan6monthinpatientsathighischaemicriskandlowbleedingrisk.IIbC总结长期服用阿司匹林阿司匹林100mg,qd患者，可在术前给予氯吡格雷300mg。术前未服用过抗血小板药物患者，可在术前1天给予阿司匹林300mg,qd联合氯吡格雷300mg进行抗血小板治疗。术后阿司匹林100~300mg联合氯吡格雷75mg，至少1月，双抗具体疗程应根据患者血管情况及相关危险因素而定。谢谢！