尿石症的临床诊断意义

犬猫尿石症的临床诊断意义英特威（香港）有限公司顾问陈鹏峰兽医师泌尿系统的功能是排泄体内可溶性的代谢废物然而，有一些排泄物是难溶的有时以结晶形式从溶液中沉积出来在显微镜下可见的晶体生长和聚合可导致肉眼可见的尿石症尿石症的发生由于多种先天性和（或）后天性生理和病理过程使尿液中低溶解性类晶体在泌尿道任何部位沉淀、聚集、生长当其长到足够大的体积时则会引起临床症状尿石症的概念尿石症不是一种单一的疾病，而是一种或多种潜在疾病的后遗症事实上，结石的形成常常难以确定，也难以预测，这其中涉及多种复杂而相互关联的生理、病理性因素尿石症的概念因此，发现结石仅仅是诊断过程的开始确定结石的组成可缩小病因诊断范围查明患犬猫饮食状况、血清、和尿液中与结石有关的矿物质、晶化促进物、晶化抑制物浓度以及它们之间的相互作用有助于对该病的诊断、治疗及预防尿结石均为多结晶凝结物包含超过90%-95%有机和无机晶体和低于5%-10%的有机基质也可能含有其他次要物质尿石症的成分尿石症的类型犬猫可发生不同类型的尿结石典型的尿结石是由内部结构复杂的有机晶体聚合而成尿结石的横截面往往揭示了核和迭层结构，很少有放射条纹状冲洗尿结石的尿液在其组成上每天，甚至每小时都不同这种现象对从概念上理解尿结石的物理特征很重要尿石症的发生因素尿结石的发生和组成受多种因素的影响1﹚种类2）品种3）性别4）年龄5）地区6）日粮7）解剖异常8）生理性异常9）泌尿道感染10）尿液pH值尿石症的命名尿结石可根据矿物质组成、部位和形状命名：草酸钙尿结石、磷酸钙尿结石、鸟粪石尿结石肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石光滑形结石、多面形结石、锥体形结石、薄片状结石、桑葚状结石、卵石样结石、鹿角形结石或分枝状结石晶体尿结石的特有形状主要受晶体的内部结构和晶体形成环境的影响尿石症的临床意义尿石症被认为：是犬猫一种常见的泌尿道疾病然而，犬猫尿石症的发病率至今尚未被确定尿石症的临床意义尿石症的临床症状最初可能表现为全身隐约不适，或是泌尿道结构或功能异常结石可随尿液排泄通路到达泌尿道的不同部位，它们可溶解消失，可静止不动，也可继续成形、增大如结石并伴有临床症状不及时治疗，往往会留下严重的后遗症若不纠正导致结石形成的危险因素，即使采用排泄、溶解或手术等治疗方法，其结石也常会复发尿石症的临床意义潜在全身性疾病的最初临床表现高钙血症：草酸钙尿结石、磷酸钙尿结石库兴氏综合病症：草酸钙尿结石、磷酸钙尿结石、鸟粪石尿结石嘌呤代谢缺陷、门脉血管异常：尿酸铵尿结石酶缺乏：黄嘌呤尿结石尿石症的临床意义潜在泌尿道疾病的最初临床表现肾小管运输缺陷、胱氨酸尿：胱胺酸尿结石肾小管酸中毒：草酸钙尿结石、磷酸钙尿结石局部缺乏主动抗产脲酶细菌的功能：鸟粪石尿结石泌尿道异物—缝线：常发生尿粪石尿石症尿道管炎症：常发生鸟粪石尿石症尿石症的临床意义尿石症的后遗症：排尿困难，频尿，急迫性尿石症急性细菌性泌尿道感染部分或全部尿液排出障碍－细菌性泌尿道感染进一步损害肾功能，并引起肾后氮血症膀胱破裂－腹腔积尿，不同部位泌尿道邻近组织的炎症炎性膀胱息肉尿石症的诊断要点尿液是一种混合性溶液，含有多种抑制、促进晶体形成和增长的物质对患有尿石症的犬猫应收集其所有的饲养管理资料以便判定引起特异性结石类型的原因尿石症的诊断要点测定无临床症状犬猫尿中某些晶体类型（如胱氨酸盐和尿酸铵盐）经常检测外表正常的犬猫，可测出尿中含有大的聚合结合体（如草酸钙或磷酸铵镁）或从已确诊尿石症病犬猫新鲜尿中检测到的任何类型的晶体对本病的诊断或治疗均很重要尽管尿结晶与尿石症没有直接的联系，但测定尿结晶可证明尿样中有过饱和的结晶物质尿石症的诊断要点产生尿酸盐结石的危险因素包括：1）因肾排泄增加，尿中尿酸浓度增高2）因肾排泄增加，肾脏代谢产物或微生物脲酶产物铵离子浓度增高3）尿pH值低4）有尿酸盐结石形成的促进物或缺乏抑制物5）遗传因素也很重要，因为某些品种的犬尿酸铵结石较常见（如大麦町犬和英国斗牛犬）尿结石的形成（一）尿结石的发生和生长尿结石的形成与两个互补又独立的阶段有关：发生和生长所有类型的尿结石发生似乎是不相同此外，引发尿结石的因素与促进结石的因素也不一样尿结石的形成尿结石形成最初步骤为结晶核形成（或称结晶胚胎）尿结石形成的发生阶段称为晶核形成，此阶段依赖于尿液中形成晶核的物质过饱和尿液的过饱和程度受肾脏晶核排泄的数量、尿pH及尿中结晶形成促进物或抑制物浓度的影响非结晶蛋白质的基质物在某些病例的晶核形成中也起到一定的作用尿结石的形成已有3种理论用于解释结石的发生机理每个理论强调了一个单一的因素：1）过饱和晶核形成理论过饱和的晶核形成理论把含有形成结石的类晶体的尿液过饱和看作是结石发生的主要原因尿结石的形成2）基质晶核形成理论基质晶核形成理论把预成型的有机型的有机基质（为一种与钙结合特性的黏蛋白）看作是结石发生的主要因素3）晶核形成抑制理论晶核形成抑制理论则认为晶核形成中有机或无机抑制物的缺乏是草酸钙尿石症和磷酸钙尿石症发生的主要决定因素尿结石的形成这3个理论并不相互排斥事实上，尿中晶体成分过饱和是每一个理论中晶核形成的先决条件尿结石的形成晶核进一步生长取决于：1）晶核能保留在泌尿系统排泄通道腔内2）相同或不同晶核在过饱和尿液中的程度和持续时间3）晶核的物理性质尿结石的形成（二）晶核形成晶核形成指最早尿结石的生成（或沉淀）其特征为类晶体亚微观分子聚合尿结石的形成（三）不饱和溶液不饱和溶液指溶液中含足够低浓度的晶体，能溶解额外数量的类晶体当尿液溶质（或活性物质）浓度低于溶质的溶解度，则尿液为不饱和不饱和的尿液可溶解不同程度的结石尿结石的形成（四）饱和溶液饱和溶液是指在一定温度下与未溶解溶质保持动态平衡溶液在一定的温度下，饱和溶液中含有很多已溶解的溶质，不能再溶解任何其它物质至于尿液，当饱和尿液中混有类晶体的结石（或固体物）时，则原有类晶体浓度无变化尿中盐类的饱和度受pH值、离子强度和温度等诸多因素的影响尿结石的形成（五）过饱和溶液过饱和溶液指在一定温度下其溶质高于正常所预料的饱和状态换句话说，它比饱和溶液的浓度更大过饱和尿液比正常情况含有更高浓度的晶体（胱氨酸、磷、钙、铵等）尿结石的形成过饱和度程度各异尿液在较低的过饱和状态下是亚急性的然而，当尿液处于更高的过饱和浓度时，由于其容纳晶体物质能力有限而变得不稳定因此，各种增加尿液晶体饱和度的因素均易引起患犬尿液晶体沉积，形成尿结石当类晶体浓度远大于其产物形成时，就自发产生晶体沉淀尿结石的形成（六）亚稳性区域亚稳性区域是指类晶体介于溶解物和形成物之间的过饱和程度而亚稳性是指一些液体，如尿液保留某种化合物的能力比其在水中要大尿结石的形成“亚稳性的”一词所表达的是一种易于改变的条件一种亚稳性溶液在热力学上是不稳定的但它不含足以引发晶体形成的能量亚稳性区域是随晶体形成物类型的变化而变尿结石的形成（七）完全过饱和溶液完全过饱和溶液是指晶体过饱和程度最高的溶液。回想一下，过饱和尿液超出了溶解物的界限，但没有超出形成物的界限完全过饱和尿液不再是亚急性的了晶核形成在缺乏各种因素时仍会发生显微镜观察尿沉渣中的晶体就是尿液完全过饱和所致尿结石的形成（八）晶体形成抑制物和促进物尿液是含有各种抑制或促进晶体形成和生长物质的复杂溶液抑制物含有降低草酸钙和磷酸钙过饱和程度的分子尿结石的形成一些抑制物（如柠檬酸盐、镁、焦磷酸盐）可与钙，草酸或磷酸形成可溶性盐，从而减少作用于沉淀的代谢产物的数量其他抑制物（如肾钙质、氨基葡聚糖、塔－霍糖蛋白、其他无活性离子）也会干扰钙与草酸的结合，从而最大限度的降低晶体的形成和生长此外，氨基葡聚糖为一种保护剂，可防止晶体黏附于尿道黏膜尿结石的形成（九）过饱和尿液的临床概念盐类（晶体）为中性化合物，由阳离子（如钙离子）和阴离子（如草酸根离子）相互可逆作用而产生盐类在溶液中溶解性取决于溶液中离子浓度及其与溶液中其他离子和中性分子间的相互作用例如，任何特殊晶体系统的尿液饱和状态与尿液溶剂浓度、pH值、离子强度、温度及预成型化学复合物密不可分尿结石的形成（十）活性物两种化学性质活跃的离子结合的产物称之为活性物。这是一种数学表达方式，用于评介犬猫尿液中成石矿物质饱和程度（包括不饱和、过饱和和完全过饱和）活性物包括溶解物和形成物两种，可通过测量尿液中主要离子化溶质的总浓度将其计算出来计算机可有效地用于计算离子浓度和活性物尿结石的形成（十一）溶解物溶解物是活性物的一种存在形式，它反映了在不同已知pH值和温度条件下，每种矿物质组成是恒定的因此，当达到溶解物的域值时尿液就饱和了；低于这个值，溶液就不饱和；高于这个值，溶液就过饱和我们设计药物疗法来溶解结石或防止结石形成，其目的也是为了获得溶解物（或不饱和溶液）而不是活性物尿结石的形成（十二）沉积物沉积物是活性物的另一种存在形式它反映了在一定的pH值和温度条件下，溶质沉淀时（同质晶核形成，最后晶体形成）的离子浓度。它是亚稳性的上限尿液pH值可影响尿液中一些成分的离子化和溶解性如果一天中尿液pH值变化不断，那么尿液也随之呈过饱和或完全过饱和尿结石的形成沉积物上的离子活性与完全过饱和溶液的不稳定性有关这种不稳定性导致晶体自发形成并加快晶体的生长速度由于这种情况除了受成石类晶体浓度影响，还受其他数种因素（包括潜伏期、结晶基质期和晶化抑制物作用期）作用产物的影响所以这种产物通常称为沉积尿结石的诊断（一）病史和检查犬猫尿石症病史：1）尿结石发生部位2）局部尿结石发病时间3）尿结石物理特征（大小、形状、数量）4）继发泌尿道感染及其病原菌毒力5）伴发泌尿道和身体其他系统疾病尿结石的诊断确诊尿石症后，根据病史着重检查可能引起犬猫结石形成的潜在疾病应获取所有患有尿石症病史犬猫的食谱目的是为了确定患畜使用特异矿物质的危险因素同时向畜主询问维生素和矿物质的添加量、（尿石类型）、过去发病情况及治疗方法尿结石的症状下泌尿道疾病的典型症状：排尿困难，频尿，血尿急迫性尿失禁滞留性尿失排尿时排出小结石尿道阻塞过久引起尿毒症症状膀胱破裂尿液渗入腹腔尿结石的症状上泌尿道疾病的特征：无痛血尿肾单位功能损伤性多尿因排尿受阻，肾盂尿潴留和腹痛许多尿结石患犬猫无临床症状尤其常见于肾结石犬猫尿结石的症状和诊断出现血尿时，确定排尿过程中何段血尿，对诊断结石位置有意义如在排尿过程中均有血尿，其损伤（包括结石）可能发生肾脏、输尿管、膀胱、前列腺或尿道如仅在排尿结束时出现血尿，其损伤可能是膀胱壁或间歇性肾脏血尿如在开始排尿时出现血尿，其损伤可能在尿道尿结石的诊断手触摸整个尿道，包括直肠检查可发现尿道结石或膀胱颈结石如膀胱仅一块结石，可触摸到结实、坚硬的肿块如有多个结石，触摸膀胱有磨擦感尿结石的诊断当膀胱壁收缩或炎性增厚则难以触摸到小的或单一结石膀胱膨胀或过度膨胀时也触摸不到结石在这种情况下，应先让动物排尿或通过手压膀胱、膀胱穿刺或导尿等方法排空尿液，再触摸膀胱若导尿管插不进膀胱可怀疑是尿道结石不过尿道狭窄或占有性病变引起尿道部分或全部阻塞时，导尿管也不可能插入尿道尿结石的诊断肾结石在没有感染和阻塞的情况下不会出现异常的临床表现，除非两侧肾结石，肾损伤严重，并发尿毒症如出现感染或阻塞，可表现肾区疼痛，触诊患肾肿大同时伴发的细菌性肾盂肾炎，可能与因脓毒血症所致的多系统症状有关与泌尿系统功能紊乱有关的尿结石的临床诊状尿道结石：无症状排尿困难，尿频，急迫性尿失禁肉眼可见血尿可触摸到尿结石自然排出小结石X-光机、B-超可检出与泌尿系统功能紊乱有关的尿结石的临床诊状部分或全部尿液排出受阻溢出性尿失禁无尿，触诊膀胱过多膨胀和疼痛膀胱破裂，腹部膨胀和疼痛，出现肾后性氮血征候（食欲减退，精神沉郁、呕吐和腹泻）同时出现膀胱结石、输尿管结石和肾结石相关的临床症状与泌尿系