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尿路感染概述•定义：病原微生物直接侵袭尿路引起的非特异性感染。是最常见的泌尿系疾病之一是成年人最常见的感染性疾病之一流行病学•女：男≈8：1。•尤以婚育龄妇女，女幼婴和老年妇女多见•婚育龄妇女：1.孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处。2.性生活不卫生。•女幼婴：输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋尿。•老年妇女：1.尿道肌组织松弛，管道开放。2.逼尿肌无力，尿液残留。3.尿路粘膜退行性变。分类•分类：•上尿路感染：肾孟肾炎、输尿管炎•下尿路感染：膀胱炎、尿道炎•细菌的致病力和机体抵抗力的对抗结果•任何细菌侵入尿路均可能引起尿路感染•最常见的：G-杆菌大肠杆菌约占85%其他：副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌产气杆菌、葡萄球菌、粪琏球菌厌氧菌、真菌、病毒和寄生虫等•多为一种细菌，少见混合感染病因•感染途径1.上行感染(逆行感染)：最常见（95%）正常寄生菌：大肠杆菌机体抵抗力下降或尿道粘膜受刺激或损伤，细菌黏附于尿道黏膜上行而致病发病机制发病机制•感染途径2.血行感染：较为少见，约2%，比较多见于免疫抑制剂治疗或慢性疾病的患者感染灶的细菌（金葡菌、铜绿假单胞菌等）经血液到达肾脏（败血症）3.淋巴管感染：罕见4.直接感染：少见•易感因素–尿路梗阻和尿流不畅（主要）–尿路畸形或功能缺陷–机体免疫功能下降•全身疾病•导尿及泌尿道器械检查（医源性）–邻近器官感染–遗传因素发病机制•急性膀胱炎：膀胱黏膜充血、水肿、上皮细胞肿胀，黏膜下组织充血、水肿及白细胞浸润，重者可有点状或片状出血，甚至黏膜溃疡•肾盂肾炎病变可累及单侧或双侧，急性期肾盂肾盏黏膜充血、水肿及白细胞浸润；慢性期多由急性期迁延而来，肾盂肾盏及肾乳头部变形、狭窄及瘢痕形成，肾表面凹凸不平、质地坚硬、体积缩小，继而出现慢性肾功能不全。病理1、膀胱炎、尿道炎2、急性肾盂肾炎3、慢性肾盂肾炎4、无症状细菌尿5、并发症临床表现尿感的症状可无、可轻、可重膀胱炎、尿道炎急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎无症状菌尿起病急急迁延，可急发无尿路刺激征明显明显不明显无全身症状不明显常有轻无致病菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌肾脏损害无先小管后小球小管持续性损害无尿液变化血尿、白细胞尿、脓尿、菌尿白细胞及菌尿、白细胞管型、血尿、尿蛋白5、并发症临床表现–肾乳头坏死：高热、剧烈腰痛、血尿–肾周围脓肿：原有症状加重，单侧腰痛明显实验室及其他检查尿常规：白细胞尿、血尿、脓尿（不能单独诊断）蛋白阴性或微量白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断实验室及其他检查尿细菌学检查标本采集：清洁中段尿培养膀胱穿刺尿培养无假阳性真性菌尿：105/ml104～105/ml可疑阳性104/ml污染•假（+）：中段尿收集不规范，尿被白带污染；尿培养在室温超过1hr才检验，检验技术有失误。•假（-）：患者1周内用过抗生素；尿液在膀胱内停留不足6hr；收集标本时，消毒药不慎混入尿标本内。实验室及其他检查血液检查：白细胞增高，核左移ESR增快血培养可能阳性影像学检查IVP：寻找易感因素B超：确定肾周积液、肾脏大小CT：占位性病变鉴别诊断尿道综合征：尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激征，但多次尿检无真性菌尿感染性尿道综合征：尿衣原体、支原体感染引起非感染性尿道综合征：尿路局部损伤、刺激、过敏等诊断•定性：不能单纯依靠临床症状体征–症状＋真性菌尿→–无症状＋真性菌尿×2次（同一细菌）→–症状明显＋尿WBC102/ml＋常见致病菌＋女性→•定位：主要靠症状•一般治疗：①休息，多饮水，勤排尿②碳酸氢钠：1.0g口服tid——碱化尿液，缓解症状，抑制细菌生长，增强青霉素、红霉素及磺胺药的疗效治疗•抗感染治疗•用药原则：①根据药敏实验用药，结果未有时选用对G－杆菌有效的抗菌药②抗生素在尿液和肾内浓度要高③选用肾毒性小副作用少的抗生素④单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药⑤对不同种类的尿路感染者应给予不同的治疗时间治疗•疗效标准：见效：治疗后复查细菌尿阴转治愈：治疗后复查细菌尿阴转停药后1周、1月复查仍阴性失败：治疗后持续存在细菌尿或复发治疗治疗•急性膀胱炎：短程疗法，要求尿内浓度高–初诊：3天疗法—喹诺酮类、半合成青霉素、头孢，90%尿感可治愈•单剂量疗法：氧氟沙星：0.2g口服bid阿莫西林：0.5g口服tid头孢拉定：0.5g口服tid–复诊：服药3天，停药7天–无症状、无菌尿：治愈的膀胱炎–无症状、真性菌尿：2w–症状+真性菌尿：2w→6w–症状+白细胞尿-菌尿：感染性尿道综合征–症状-白细胞尿-菌尿：非感染性尿道综合征治疗•急性肾盂肾炎：要求血内、尿内浓度均高•轻症：喹诺酮：氧氟沙星：0.2g口服bid环丙沙星：0.25g口服bid2w阿莫西林：0.5g口服tid头孢呋辛：0.25g口服bid•尿检阴性后再用3～5天治疗•较重症：静脉/静脉+口服，2w•喹诺酮（左氧氟沙星）、青霉素类（哌拉西林舒巴坦）、头孢类（头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等）•重症：喹诺酮＋广谱抗生素，静脉，2w治疗•慢性肾盂肾炎•急性发作期：同急性肾盂肾炎•非急性发作期：•根据药敏选用2-3种联合用药•车轮疗法：2～4月•长程低剂量抑菌疗法：6～12月–随访：尿常规、培养，qm治疗•无症状菌尿•两治两不治–孕妇、学龄前儿童必须治–非孕妇女，老年人不治病例分析：•马某某，女，25岁，工人。因发热、畏寒、腰酸6天，症状加重伴尿痛，尿频、尿急3天，于2003年1月16日入院。患者于6天前夜班回家突感全身不适，发热伴双侧腰酸，稍有畏寒、咽痛，无鼻塞、流涕、咳嗽。入院前三天体温升至39.8℃～40.3℃，畏寒明显，时有寒战。并出现尿痛、尿频、尿急，腰酸加剧。曾由厂医肌注青、链霉素，症状未能缓解，昨去妇儿医院诊治。查尿常规：白细胞++++、红细胞2～3/HP。血常规白细胞19.3×109/L，中性0.89，以“泌尿道感染”转来本院，昨夜门诊留观，给予氨苄青静滴等治疗，今日收入病房。•患者平素体健，否认结核、肝炎等传染病史，否认上述类似发作史。•体检：T38.8℃，P100bpm，R20次/分，Bp130/80mmHg。急性病容，神清，皮肤无出血点，全身浅表淋巴结未及。两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心率100次/分，律齐，未闻病理性杂音。腹软，肝、脾未及。两侧中输尿管点压痛点阳性，下输尿管点及膀胱区无明显压痛，麦氏点无压痛，二侧肾脏未及，腰肋角压痛不明显，肾区轻度扣击痛。脊柱四肢无殊，神经系统阴性。•下一步需行哪些检查？•实验室检查：血常规：Hb97g/L,RBC3.42×109/L，WBC20.6×109/L，N0.96尿常规：上皮细胞（+），白细胞（++++），红细胞2～6/HP。肾功能正常洁尿培养：三次阴性血培养：二次阴性尿找抗酸杆菌及晨尿结核杆菌培养各三次均阴性胸片无异常诊断？