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学习目标说出尿路感染的病因简述尿路感染的临床表现详述尿路感染的诊断思路及治疗山西医科大学晋中学院尿路感染尿路感染（urinarytractinfection）（简称尿感）是指尿路内有大量病原微生物感染、繁殖而引起的尿路炎症，包括肾盂肾炎（pyelonephritis）、膀胱炎（cystitis）和尿道炎（urethritis）。根据病原微生物的不同，尿感可分为细菌性和真菌性尿感，以细菌性尿感最常见。临床上尿感这个术语通常指的就是尿路的细菌性感染。山西医科大学晋中学院病因致病菌最常见的致病菌为革兰氏阴性杆菌，其中以大肠杆菌最为常见，约占急性尿感的近90%，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、克霉白杆菌、产气杆菌、产碱杆菌和绿脓杆菌。感染好发于青年女性。易感因素常见的易感因素1、尿路梗阻2、膀胱输尿管返流及尿路畸形3、尿路器械使用4、全身性疾病5、妊娠6、其它山西医科大学晋中学院临床表现膀胱炎即下尿路感染：主要表现为尿频、尿急、尿痛和膀胱区不适，多有白细胞尿，血尿少见，一般无发热等全身感染症状，血常规检查白细胞计数可正常，少数病人可有低热，腰痛等。急性肾盂肾炎育龄期妇女多见，主要表现有全身感染症状和尿路刺激症状，寒战、发热、头痛、食欲不振、恶心、呕吐等，白细胞计数升高，一般无高血压及氮质血症；尿路刺激症状为尿频、尿急、尿痛，腰痛和（或）下腹痛，肋脊角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛。慢性肾盂肾炎目前认为，慢性肾盂肾炎的发生多有复杂因素存在，如返流性肾病、尿路梗阻等，慢性肾盂肾炎病程经过隐蔽、迁延，尿路感染表现很不明显，偶有间歇表现，而更常见的是间歇性无症状性菌尿，全身感染表现亦不明显，X线静脉肾盂造影及超声检查，可见肾皮质疤痕、肾乳头收缩、肾盏扩张变钝、以及尿路梗阻或排尿时膀胱输尿管返流。山西医科大学晋中学院实验室检查尿常规尿细菌检查血常规X线检查山西医科大学晋中学院尿常规尿外观可清或混浊，可有腐败气味，极少数可有肉眼血尿；尿蛋白定性±～﹢１，尿蛋白定量＜200mg/24h，约半数病人可有镜下血尿，白细胞尿或脓尿，离心尿沉渣镜检白细胞＞5个/HPF，为尿感诊断较敏感指标，几乎所有急性尿感的女性病人均有脓尿。山西医科大学晋中学院尿细菌检查尿标本收集：清洁中段尿，不能避免污染，须作含菌量计数，结果方较可靠。而膀胱穿刺抽取尿无污染，作细菌定性培养结果可靠，是诊断尿感的金指标。尿细菌定量培养：清洁中段尿含菌量＞105/ml，且为单一菌种，为有意义的细菌尿，常为尿感；10４～10５/ml者为可疑阳性，需复查；＜10４/ml，可能是污染。尿沉渣镜检细菌：清洁中段尿没有染色的沉渣用高倍镜找细菌，如平均每个视野≥20个细菌，为有意义的细菌尿山西医科大学晋中学院血常规下尿路感染，血常规可正常，急性肾盂肾炎白细胞计数升高，以中性粒细胞升高为主，并可出现核左移。血沉可增快。山西医科大学晋中学院X线检查包括腹部X线平片，静脉肾盂造影（IVP），排尿期膀胱输尿管返流造影等。尿感急性期不宜作IVP，可行B超检查，以排除梗阻和结石。对女性首次发作的急性尿感，一般不需要IVP，而对于再发性尿感、复杂性尿感或急性尿感经7～10天抗菌治疗无效者，应行IVP。对于男性尿感，无论初发还是复发，均应进行尿路X线检查，排除尿路解剖畸形和功能上的异常。山西医科大学晋中学院诊断须细菌学检查凡是有真性菌尿者，均可诊断为尿感。真性菌尿是指：①膀胱穿刺抽取尿液定性培养有细菌生长；②清洁中段尿细菌定量培养≥105/ml，且为同一菌种，才能确定为真性菌尿；③尿细菌数在10４～10５/ml复查仍相同，需结合临床或行膀胱穿刺尿培养来确诊。另女性如有明显尿路刺激症状，尿中有较多白细胞，如中段尿细菌数＞102/ml，亦可疑诊为尿感，应进一步临床观察。尿感确定后，应定位诊断。山西医科大学晋中学院尿感定位诊断膀胱冲洗灭菌后尿培养法定位输尿管导管法免疫荧光检查尿沉渣中抗体包裹细菌（ACB）尿沉渣镜检白细胞管型通过疗效判定山西医科大学晋中学院治疗一般治疗抗菌药的应用山西医科大学晋中学院一般治疗全身感染征象明显时，应卧床休息，进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，多饮水，勤排尿。山西医科大学晋中学院抗菌药的应用原则上应根据尿培养药敏试验结果选用抗菌药，所以在用药前，应先留取尿标本作细菌培养。因尿感以革兰阴性杆菌多见，可不等尿培养结果，首选对此类细菌敏感的抗生素，常用药物有碘胺类、氨基甙类、β-内酰胺类及喹诺酮类。待尿培养结果出来后，再根据药敏试验更改抗菌素。山西医科大学晋中学院急性膀胱炎治疗单剂疗法：对首次发生的下尿路感染用单剂疗法。通常用磺胺甲基异哑唑（SMZ）2.0g、甲氧苄氨嘧啶（TMP）0.4g、碳酸氢钠1.0g一次顿服。3天疗法对近来有多次发作的下尿路感染用3天疗法，采用STS（复方新诺明2片加碳酸氢钠1.0g）每日2次，或羟氨苄青霉素0.5g每日4次，或氟嗪酸0.2g每日2次，连用3天。山西医科大学晋中学院急性肾盂肾炎口服有效抗菌药2周。可用复方新诺明，新一代喹诺酮类，羟氨苄霉素等。临床症状严重的肾盂肾炎，宜采用肌肉或静脉给药。可用头孢噻肟2g，每8小时一次，或氨苄青霉素2g，每4小时一次，必要时联合用药。氨基甙类抗生素有较强肾毒性，应慎用。待病情好转，热退后可继续静脉或肌肉给药3天，然后改为口服抗菌药总计疗程2周。治疗后应追踪随访，在疗程结束时及停药后第2、6周分别再作尿细菌定量培养，以后每月复查一次，共1年，如发现尿感复发，应及时再行治疗。山西医科大学晋中学院慢性肾盂肾炎过去曾用抗菌药物6周疗法，然而经临床观察很难取得满意疗效，近主张采用长程低剂量抑菌疗法，具体方法为：每晚睡前排尿后口服一单剂量抗菌素，剂量为每日剂量的1/3～1/2，具体用药种类同前。山西医科大学晋中学院病案分析患者女性，26岁，主因发热伴尿频、尿急、尿痛3天入院。3天前，患者出现寒战、发热，体温39℃，伴尿频、尿急、尿痛，未引起患者重视，3天来上述症状持续不缓解。根据患者情况，你认为患者可能患什么疾病？应作哪些检查？如何治疗？山西医科大学晋中学院山西医科大学晋中学院谢谢