腰椎手术失败原因分析和再手术选择

腰椎手术失败原因和再手术选择刘郑生解放军总医院骨科腰椎手术美国每年30万椎板切除和70万脊柱融合15%患者初次手术后症状没有完全缓解初次手术症状缓解率85%二次手术症状缓解率50%多次手术症状改善率持续下滑腰椎手术失败再手术极具挑战性治疗失败和仍有疼痛病史长而且复杂大部头的病历记录和影像学资料缺乏客观的体征与正常的退变区别十分困难病人的期望值心理障碍和社会问题腰椎手术失败原因与再手术选择腰椎手术失败原因分析术前术中术后评估：脊柱评估，非脊柱评估病史体格检查影像学检查其它检查再手术选择后路前路前后路腰椎手术失败原因1.术前：适应症选择不当手术失败最常见的原因错误诊断：腰腿疼症状的真正病因???腰围、椎间盘造影、椎小关节封闭患者术前评估不充分节段或侧别选择错误完整的病史、查体、影像学资料其他因素心理问题社会问题法律纠纷经济困难适应症选择不当：董**，男，62岁主诉：双足自觉持续发胀不适，行走加重L4-5腰椎管狭窄症状？适应症选择不当：董**，男，62岁2003在一家医院行L4-5椎管减压，椎弓根螺钉内固定椎间融合术后症状无任何改善适应症选择不当：董**，男，62岁术后CT显示椎管无明显狭窄内固定器械位置良好适应症选择不当：董**，男，62岁术后MRI显示神经无明显受压内固定器械位置良好适应症选择不当：董**，男，62岁下肢动脉硬化伴斑块形成腰椎手术失败原因分析2.术中：早期失败术后症状未缓解或者短时间内出现新的症状操作失误神经损伤，血管损伤节段错误手术不彻底残留游离的椎间盘、骨块减压不充分硬膜外血肿其它：血管源性脊髓损伤，再灌注损伤节段错误男，32岁L1骨折主诉：腰疼节段错误：L1术后出现大小便失禁操作失误？腰椎手术失败原因分析3.术后：中晚期失败椎间盘突出复发内固定失败融合手术失败腰椎不稳定腰椎管狭窄晚期感染硬膜外纤维化蛛网膜炎腰椎滑脱术后融合失败李**，男，45岁主诉：腰腿疼L5前方滑移腰椎滑脱术后融合失败术后随访术后半年随访评估腰椎手术失败原因评估脊柱评估非脊柱评估腿疼评估腰疼评估社会心理方面多学科的综合性疼痛门诊明尼苏达多项人格测验（MMPI）手术保守1椎间盘突出复发2内固定器械失败3融合手术失败4腰椎不稳5椎间盘退行性疾病6腰椎管狭窄7感染8硬膜外纤维化9蛛网膜炎评估1.病史第一次手术前完整、详尽的病史最初的主诉原始的影像学资料手术记录围手术期病史：全身情况，症状改善初次术后病史每次疼痛缓解间歇期情况腰腿疼程度评估1.病史：疼痛消失间隔持续时间不存在疼痛缓解期或术后症状加重诊断错误、手术选择错误、适应症错误最初症状缓解，然后逐渐出现疼痛、麻木或肌力减退提示瘢痕形成症状缓解持续时间较长并有功能恢复复发性椎间盘突出可能性大隐匿性症状发作提示晚期的退变过程评估2.体格检查详尽的体格检查确定病因是否存在与影像学一致的神经缺陷特别注意第一次手术前体格检查出现新的神经缺陷术后曾缓解的神经缺陷重新出现第一次手术后没有缓解的神经缺陷？手术失败率高（Waddell）：癔病，皮肤压疼，疼觉过敏，套状神经功能障碍，注意力不集中评估3.影像学检查：X线前次手术椎板切除范围前次手术节段前次手术融合情况内固定失败：螺钉拔出，钉棒断裂解剖结构异常（腰椎骶化，骶椎腰化）屈伸位：脊柱稳定情况斜位：峡部裂评估3.影像学检查：CT判断椎管狭窄情况内固定器械位置融合情况（三维重建）前次手术切除范围小关节退变情况脊髓造影后CT（CTM）椎间盘造影后CT评估3.影像学检查：MRI直接显示神经结构具有良好的对比脊柱退行性疾病缺点：骨赘、黄韧带、瘢痕、椎间盘等分辨率差增强MRI（Gd-DTPA）区分复发性椎间盘和瘢痕复发椎间盘边缘只有薄层增强瘢痕的肉芽组织被增强评估4.其它检查脊髓造影核素骨扫描椎间盘造影肌电图和诱发电位选择性神经根封闭小关节封闭围腰椎间盘摘除术后：病例，全面评估任**，男，42岁1997年出现腰及双下肢疼2002年行腰椎间盘摘除手术术后症状缓解2005年7月：右小腿后外侧和足背麻木查体：右小腿外侧及右足背感觉减退，肌力正常，腱反射正常，病理反射未引出椎间盘摘除术后：病例，全面评估椎间盘摘除术后：病例，全面评估长T1长T2椎间盘摘除术后：病例，全面评估椎间盘摘除术后：全面评估MRI报告：T12、L5水平髓外硬膜内多发占位，考虑神经鞘瘤可能性大，L4-5节段椎间盘突出神经外科会诊：神经鞘瘤患者：转神经外科治疗最终结果？手术，病理椎间盘摘除术后：全面评估病理报告（腰5骶1椎管内）神经鞘瘤检查所见：灰褐色组织1块，大小1.7×1.5×1.2cm，包膜完整，切面呈灰红色，质软再手术选择严格保守治疗方案腰椎手术失败评估手术可治疗病变更改药物封闭围腰功能锻炼NSAID肌松药理疗腰背肌锻炼按摩手术4-6周否改善可以工作加强康复恢复工作否8-12周否抗抑郁抗惊厥心理针刺改善〉12周疼痛综合治疗门诊否再手术选择手术治疗：入路后方：可同时进行后方减压PLIF：瘢痕易于剥离TLIF：硬膜粘连较重后外侧融合前方：不能后方减压ALIF：二期手术或者翻身手术禁忌：广泛腹部手术、放疗、肥胖前后路360度融合脊柱膜防止硬膜粘连：膨体聚四氟乙烯再手术选择1椎间盘突出复发（RDH）复发率2%~19%症状缓解6个月以上无症状缓解期提示残留的椎间盘碎片症状：同一节段复发不同节段再突出影像：增强MRI，椎间盘造影后CT，CTM再手术选择1复发性椎间盘突出（RDH）保守治疗：症状较轻再次单纯间盘摘除硬膜外粘连轻脊柱稳定再次间盘摘除+器械内固定+融合硬膜外粘连较多关节突切除稳定性多次手术再手术选择1复发性椎间盘突出（RDH）：病例孙*，男，39岁2002年出现左下肢疼痛2002年左侧半椎板切除，椎间盘摘除术后症状缓解3年再次出现右下肢疼痛查右小腿外侧感觉减退，伸拇肌力差再手术选择1复发性椎间盘突出（RDH）：病例CT显示L4-5椎间盘突出偏右侧再手术选择1复发性椎间盘突出（RDH）：病例再手术选择1复发性椎间盘突出（RDH）：病例后路椎板切除椎管神经根探查椎间盘摘除椎弓根螺钉内固定椎间植骨融合再手术选择2内固定器械失败早期脱钩，脱棒，椎板骨折，螺钉拔出螺钉位置错误晚期断钉，断棒假关节形成内固定器械撞击保守治疗手术？再手术选择2内固定器械失败：内固定器械撞击根性症状由内固定器械对神经根撞击造成诊断：神经根阻滞保守治疗休息、药物、封闭手术治疗内固定器械调整假关节、椎管狭窄、器械失败再手术选择2内固定器械失败：病例1位置错误门诊病人腰椎滑脱椎弓根螺钉复位内固定术后CT显示椎弓根螺钉进入椎管再手术选择2内固定器械失败：病例1位置错误术后无神经症状后外侧牢固骨性融合处理：观察再手术选择2内固定器械失败：病例2脱棒主诉腰疼第一次手术腰椎管减压L1椎体后缘占位症状未缓解椎体后缘占位再手术选择2内固定器械失败：病例2脱棒第二次手术肿瘤切除，脊柱稳定性重建术后第5天X线显示脱棒再手术选择2内固定器械失败：病例2脱棒第三次手术再次调整术后第3天X线脱棒再手术选择2内固定器械失败：病例2脱棒第四次手术延长节段，痊愈再手术选择3融合手术失败Hibbs和Albee首次描述脊柱融合（1911）单美国每年70万例植骨床、植骨材料、内固定、血运融合失败假关节形成内固定系统断裂内固定器械拔出再手术选择3融合手术失败：假关节影像学诊断X线连续骨小梁通过植骨节段表明牢固融合屈伸位滑移4mm，角度10度断层CT断层容易遗漏，三位CT准确性高MRI：不确定稳定性融合：临近终板区域T1呈高信号不稳定融合：临近终板区域T1呈低信号改变SPECT：准确性差融合手术失败：假关节影像学诊断ALIF骨性融合假关节形成再手术选择3融合手术失败：假关节发生率方法假关节发生率后外侧融合3%~25.5%后路椎体间融合6%~27%前方椎体间融合4%~68%与融合节段成反比坚强融合的标准存在争议，各种报道差异较大再手术选择3融合手术失败：假关节形成功能性融合：影像学显示未融合，但是无不稳定、疼痛等症状大部分功能性融合出现在椎体间融合可定期观察牢固的后外侧融合与临床效果关系密切失败早期：轻度或残疾性下腰疼晚期：内固定失败和矫正丢失同时存在内固定失败和进展性不稳定，尽早再次手术再手术选择3融合手术失败：假关节翻修结果Kim：55%翻修患者疼痛和功能有改善内固定器械（Zdeblick）不用内固定融合率：65%半坚强内固定器械：77%坚强内固定融合率：95%翻修手术主张使用内固定器械提高融合率再手术选择3融合手术失败：植骨材料选择自体骨：目前植骨材料金标准，翻修手术建议使用自体骨BMP：诱导成骨活性，无力学强度DBM：诱导成骨活性，无力学强度异体骨：力学强度，诱导活性差人工骨：力学强度，无诱导活性再手术选择3融合手术失败：病例11994年术前，腰腿疼再手术选择3融合手术失败：病例11994年第一次手术2005年复查哈氏棒L4滑脱不稳再手术选择3融合手术失败：病例1复位，内固定，融合，减压再手术选择3融合手术失败：病例2门诊病人男，30岁L1骨折Harriton内固定术后脱钩进行性后凸再手术选择3融合手术失败：病例2第二次手术后路椎弓根螺钉融合失败进行性后凸严重腰背痛再手术选择3融合手术失败：病例2假关节形成再手术选择3融合手术失败：病例2翻修方案？前路后凸矫形后路椎体间假关节形成前后路前后路松解、矫形、内固定、可靠融合再手术选择4腰椎不稳主要症状为腰疼主诉：“腰部突然卡住”，“腰部瘫塌”标准：屈伸位成角20度屈伸位X线显示滑移4mm正位X线椎弓根不对称：旋转，侧弯病因分类：融合节段上出现退变性不稳定脊柱减压后出现不稳定椎间盘切除后出现不稳定再手术选择4腰椎不稳：退行性不稳定原因融合节段的相邻节段退变加速相邻节段关节突的损伤手术造成去神经作用后外侧融合后的头侧未融合关节突关节应力增加椎体间融合后上下相邻节段椎间盘承受应力增加再手术选择4腰椎不稳：脊柱减压后的不稳定关节突关节对于稳定具有重要意义减压切除单侧关节突全部或者双侧关节突一半以上有可能造成不稳定关节突关节的直径和方向具有重要意义再手术选择4腰椎不稳：椎间盘切除后不稳定患者症状在消失一段时间后重新出现屈伸位X线不一定存在过度活动硬膜外粘连引起的硬膜及神经根牵拉主张融合体力劳动椎间盘突出术后大块椎间盘突出、软骨终板脱出体重较大椎间隙高度明显减低再手术选择4腰椎不稳：病例1巴**，女，60岁，腰疼伴间歇性跛行腰椎间盘切除术后13年再手术选择4腰椎不稳：病例1屈伸和旋转不稳定再手术选择4腰椎不稳：病例1MRI显示椎间盘退行性改变再手术选择4腰椎不稳：病例1L3-5减压椎弓根螺钉内固定椎体间融合后外侧融合再手术选择5腰椎间盘退行性疾病（DDD）主诉：严重腰疼病因：术后椎间盘炎椎间盘退变影像学诊断X线：椎间隙变窄，终板侵蚀MRI：终板信号改变再手术选择5腰椎间盘退行性疾病（DDD）MRI分型：RossJS,ModicMT.CurrentassessmentofspinaldegenerativediseasewithMRI.CORR,1992,279:68-81.Ⅰ型长T1长T2炎症反应再手术选择5腰椎间盘退行性疾病（DDD）Ⅱ型短T1长T2脂肪增多黄骨髓再手术选择5腰椎间盘退行性疾病（DDD）Ⅲ型长T1短T2终板硬化再手术选择5DDD：患者主诉严重腰背疼第