腰椎旁神经阻滞术

腰椎旁神经阻滞术解剖与生理1与腰腿痛相关的解剖学基础经腰椎间孔发出的脊神经根分为4支;1-1脊神经根前支•L1前支感觉纤维为主组成的髂腹下和髂腹股沟神经，布于下腹和腹股沟区皮肤；•L2-4前支后股组成股神经，支配耻骨肌、缝匠肌、股四头肌和髋关节前侧，皮支布于股前区；•L2-4前支前股组成闭孔神经，支配股内收肌群、闭孔外肌和髋关节后侧，皮支布于股内侧；•L4前支一部分和L5前支组成腰骶干，与S1-3前支组成的骶丛构成坐骨神经，布于大腿后侧，向下分出的胫神经和腓总神经布于小腿和足背部。1-2与脊神经相连的交感神经交通支•腰交感神经节2-6个不等，并上下相连，位于相应临近间盘处的椎体前外侧部。•所发出的纤维常与相邻椎间盘融合、同时与上下相邻神经节相连;解剖与生理•最近认为，L4-5间盘脱出累及脊神经根可引起下腹部内脏牵涉性疼痛。1-3脊膜支•脊膜支(Ramusmeningeus)，或称返神经或脊膜神经，该神经仅含脊神经的体躯感觉神经.•出椎间孔的脊神经在分前后支之前分出，再经椎间孔返回椎管内；•各脊膜支在椎管内上下吻合，分布于脊膜、椎管内韧带等组织；解剖与生理•有学者认为，间盘脱出累及脊膜支可能引起单纯腰痛。1-4后支（又分下述3支）•后内侧支，支配椎间关节、骶骨背面等组织；•后外侧支，支配臀神经等椎关节以外组织；•窦椎神经(SinuvertebralNever,SVN)支，或称Luschka神经,由脊神经和交感神经纤维复合形成。下面将近年SVN与腰腿痛相关的研究进展简单介绍如下。解剖与生理1-5窦椎神经（SVN)与腰腿痛关系进展•脊神经与交感神经组成的SVN返回到椎管内，分布于间盘纤维环、后纵韧带、硬脊膜和脊髓被膜等组织；•Imai等对鼠后纵韧带的酪氨酸羟化酶免疫反应神经纤维（TH-ir)化学染色研究结果认为，大量来自双侧SVN形成居中矢状网组织为游离裸露的、类似静脉曲张的末梢，紧密混合、交通的末端轴突可能具有一种反应调节功能。解剖与生理•交感神经与腰腿痛•众所周知,疼痛经常伴有交感神经症状,刺激交感神经而疼痛加重.L2或L3交感神经阻滞可缓解腰腿痛等相关症状原因何在？•Sekiguchi等对鼠腰交感神经切除後硬脊膜内神经分布的密度变化和分布变化进行了研究.解剖与生理腰丛神经•出椎间孔的脊神经组成腰丛神经，经腰大肌后面、腰椎横突前面、腰方肌内侧和椎间孔和椎板外侧的椎旁间隙走行，解剖与生理•L1椎体与腰大肌内缘为三角形顶角；L1-5椎体外缘与椎间孔为三角形内边；腰大肌内缘为三角形外边；骶骨上缘为三角形底边；•MR水平扫对照对侧显示：L2-4椎间孔断面T2加权像可见液体样高信号向椎间孔内延伸呈T字型；•同时测试病人感觉平面注射侧为T6-L5;对侧为T8-L5；•另外也可见到药液扩散至椎前外侧间隙，这无疑可证实PVB也能阻滞腰交感神经。解剖与生理前面观胸椎旁神经解剖胸椎背根节前面观腰丛神经解剖腰部神经解剖正、侧面观腰椎解剖与穿刺针方向穿刺针方向第七节下肢神经阻滞疗法一、坐骨神经阻滞（一）解剖同学回答后面观：坐骨神经出坐骨大孔走向水平面与侧面观，直刺法胸椎旁阻滞穿刺针与脊神经根解剖学关系胸膜胸交感神经节肋横突间韧带肋骨后面观，直刺法胸椎旁阻滞穿刺针与脊神经根解剖学关系脊神经根肋横突间韧带（三）适应证1.坐骨神经痛2.下肢手术麻醉（四）并发症1.神经损伤2.出血3.局麻药中毒4.感染（五）使用率1.主要用于临床麻醉2.疼痛治疗少用水平面观：后入路穿刺方向股骨颈坐骨结节水平面观横突与胸椎旁穿刺技术的解剖关系，提示穿刺针过于向外容易损伤胸膜。（1.5inch=3.8cm)椎旁穿刺的侧面观腰椎旁穿刺部位与神经根关系的解剖学模型将穿刺针插至椎板后缘，设定穿刺深度后，再将针沿椎板外侧缘刺入至椎旁间隙。监示器下显示胸椎旁穿刺针的准确位置注射造影剂胸椎骨转移病人可以作为椎旁介入治疗的适应征适用征：1.腰椎间盘脱出症2.腰椎转移性癌痛3.带状疱疹后遗痛椎管内与椎旁间隙相通的解剖学特点侧隐窝糖皮质激素在治疗中的作用膜磷脂磷脂酶A2缓激肽肾上腺素凝血酶花生四烯酸白三烯4增加血管道透性激活白细胞平滑肌痉挛（为PG和组胺100倍）脂加氧酶前列腺素2（PG2）、凝血恶烷2（TX2）促进凝血形成皿栓收缩血管环氧酶非甾体抗炎药糖皮质激素前列腺素I2舒张血管抗血小板凝集控制炎症（-）(-)(+)(+)髓核释放炎症介质纤维环外层窦椎神经末梢伤害感受器神经元本身合成并释放神经肽局部免疫炎性反应糖皮质激素疼痛疼痛正反馈回路二、腰椎旁注射治疗•在Ｘ光引导下腰椎旁垂直穿刺将造影剂注射到椎间孔附近，造影剂可在硬膜外腔扩散并显影。•药液作用于神经根，还可经椎间孔直接进入硬膜外腔，到达突出椎间盘引起的炎性病灶周围，更集中有效地消除炎症，同时避免经后正中硬膜外腔穿刺引起的并发症。椎旁腰神经丛阻滞术操作方法•患者取侧卧位，患侧在上，令其双髓膝屈曲。穿刺点选在腰椎棘突中线旁开2~5cm处，穿刺点距离腰椎棘突中线的具体距离要根据病情的需要而确定，例如治疗腰椎间盘突出症时，常需要在腰4－5椎旁进行穿刺，此时如选择椎旁2cm为穿刺点，则穿刺针近乎于皮肤垂直进针，不易损伤在椎间孔进出的神经和血管。这种小角度的穿刺进针方法目前被应用较多。椎旁腰神经丛阻滞术操作方法•穿刺点距离腰椎棘突中线的具体距离越大，穿刺针与皮肤的角度也越大，这是传统的椎旁腰神经丛阻滞术的进针方法，针尖容易进入椎间孔，阻滞的效果较好，但容易损伤在椎间孔进出的神经和血管，甚至注射的药液通过椎间孔可进入椎管内。在选择穿刺点时要充分考虑以上因素。椎旁腰神经丛阻滞术操作方法•穿刺点的头尾侧定位，例如L4-5椎间盘突出时，先找到L4-5棘突间隙，画出标记，然后找出上一个棘突间隙，在两棘突间隙连线的上中1/3交界处，向患侧（即腰及下肢疼痛侧）旁开2～2.5cm，即为穿刺点。旁开的距离可有个体差异，笔者测定并经Ｘ线验证，男性平均为2.22cm，女性平均为2.07cm。需要指出的是，每个患者的身高、体重、体型各不相同，因而穿刺点定位有所差异，需要不断积累临床经验。椎旁腰神经丛阻滞术操作方法•皮肤常规消毒后，穿刺点旁开2～2.5cm时，8~l0cm长20~22号穿刺针，通常在穿刺点略向内斜（即向棘突方向）10～15度进针，进针约4cm时触及关节突（男性平均为4.32cm，女性平均为3.71cm），退针至皮下，将针向外斜10～15°角，垂直进针约5～6cm，针尖可触及椎体后缘（男性平均为5.82cm，女性平均为5.60cm），将针后退，针尖斜面转向内侧，正对椎间孔，回吸无血液或脑脊液，可注入试验量局麻药，如无药液注入蛛网膜下腔征象可注入消炎镇药液，或注入选影剂观察针尖所处位置进行其它治疗。斜入法穿刺•在棘突旁开3~5厘米处进针，穿刺针向内斜，虽然同样可阻滞神经根。但刺中神经根、动脉、静脉的机会明显增加，初学者不宜采用。•进针的角度向内侧倾斜较大时，针尖容易进入椎间孔甚至刺入蛛网膜下腔，应预注意。使用这种椎旁斜入法穿刺的医生己逐渐减少。斜入路法直入路法并发症•在椎间孔处垂直穿剌法的并发症很少，远远低于棘突间硬膜外腔穿刺和过去使用的斜入法椎间孔穿刺。由椎间关节的阻挡作用，穿刺针不会触及神经根、血管，也不会误入蛛网膜下腔。并发症•初学者因不熟练，针尖过度上斜或下斜可刺到上或下一神经根，或刺中出入椎间孔的动、静脉，发生药物误入血管的并发症。在应用胶原酶或神经破坏性药物时要特别注意。•乙醇误注入腰动脉会引起截瘫。•针尖刺入包绕神经根的硬膜下层间隙注射，可因胶原酶或神经破坏性药物进入蛛网膜下腔，引起严重的神经损伤。椎间关节入路穿刺谢谢