腰椎滑脱症

脊柱滑脱症的诊断和治疗Spondyloisthesis历史回顾■1782年比利时医师Herbinlaux最先描述了腰5椎体在骶骨上向前滑移的病例。■1854年Kilian提出脊柱滑脱症的概念，将其定义为“一个椎体与其相邻的下一椎体相对向前滑移”。■1855年Robert指出椎弓缺陷是本症的基本病变。■国内在20世纪50年代开始报道椎弓崩裂与脊柱滑脱。■1957年Taillard将脊柱滑脱症定义为“由于关节突间连续断裂或延长而引起椎体与其椎弓根、横突和上关节突一同向前滑移。”脊柱滑脱的病因及分类Ⅰ、先天性：与宫内发育、家族及种族有关Ⅰa：关节突发育不良呈水平排列,常伴脊柱裂。Ⅰb：关节突呈异常矢状排列，后方支持结构发育不良，但神经弓多完整。Ⅰc：其他先天畸形如先天脊柱后凸和前或后成角畸形等。Ⅱ、椎弓峡部崩裂性：均为峡部应力骨折所致。Ⅱa：峡部疲劳骨折不愈合致峡部崩裂。Ⅱb：峡部疲劳骨折愈合，椎弓完整但拉长。峡部崩裂后引起滑脱的过程正常峡部骨折峡部不连脊柱滑脱■Ⅲ、退行性：脊柱和关节突长期退行性不稳，前滑椎体的下关节突发生小压缩骨折导致关节突变为水平方向，且伴旋转不稳定。女性发病率为男性的6倍。但该型滑脱很少超过Ⅱ度。也称假性滑脱。■Ⅳ、创伤性：见于严重的后伸性损伤，如空军飞行员、运动员、重体力劳动者。其病程较慢，与急性骨折－脱位有区别。后伸性峡部疲劳骨折■Ⅴ、病理性：由全身或局部骨骼病变引起,较少见。Ⅴa：全身性骨病，如骨质疏松症等。Ⅴb：局部性骨病，如骨感染、肿瘤等。Ⅵ、手术后滑脱：如脊柱后路融合减压术后，因术中切除过多后方支持结构，上位椎体应力集中出现滑脱。峡部不连及脊柱滑脱的病理改变■峡部不连椎弓的异常活动：峡部为纤维软骨样骨痂，其内有脊神经后支和窦椎神经的分支，椎弓的异常活动可刺激神经末梢引起疼痛，并可向臀部及股后侧放射。■腰骶部软组织及小关节的劳损：滑脱后脊柱重心线后移，腰背肌、腰部韧带、前后纵韧带、椎间盘、及Facet小关节负担加重，出现紧张性劳损和创伤性关节炎改变。■神经根及马尾神经受压：峡部纤维软骨增生可以压迫或刺激神经根；椎间盘退变，纤维环破裂及髓核脱出；脊柱序列改变后滑脱椎上位椎体的下关节突楔形插入峡部不连处而滑椎的上关节突正突入椎间孔内压迫神经根；滑椎的椎板向前压迫及下位椎椎体后缘向后压迫。■骨结构的改变：椎体前后缘反应性唇样骨增生、椎体楔形变等。临床表现■早期峡部裂患者可以无症状，而在X线检查中无意发现。■症状及体征：1、下腰痛：多在20岁以后出现，为最常见的症状，可向臀部及大腿后侧放射，有滑脱椎棘突压痛、左右椎挤痛及腰后伸痛。2、站立位腰生理前凸增加，脊柱重心线后移，先天性脊柱滑脱严重者腰前突明显。3、神经根及马尾神经受压表现：坐骨神经痛、鞍区麻木、大小便障碍等。4、背肌、腘绳肌痉挛及步态异常。■影像学检查：1、X-ray（包括腰骶段正侧位、双斜位、后伸前屈动力位片）：正侧位片能清晰显示腰椎峡部缺陷、小关节情况、椎间盘退变及滑移程度。斜位片有时可清晰显示“狗头项圈征”。动力位片可了解腰椎稳定情况。侧位正位L5S1峡部裂L5S1峡部裂Ⅱ°滑脱滑脱分度：Meyerding分类度法（1932年）：滑脱程度按下位椎体上缘前后径分为4份，由滑脱椎体后缘引出直线，与下位椎上缘交角处，测量前移程度。前移在1/4以内者为Ⅰ度，在2/4以内者为Ⅱ度，超过2/4以上者为Ⅲ度，超过3/4者为Ⅳ度，与下位椎完全错开者为Ⅴ度。斜位片，图中箭头处为峡部裂狗颈征图示狗嘴表示同侧横突，狗眼表示椎弓根，狗耳为上关节突，狗颈为峡部，狗体为椎板，前后狗腿表示同侧与对侧之上下关节突，狗尾为对侧横突2、MRI：矢状位可清晰显示硬脊膜及马尾受压部位、程度、也可显示滑脱程度，且对排除椎管内其他病变也有重要意义，有条件的可作为常规检查。3、CT：普通椎间盘扫描很难发现峡部不连，但对椎间盘退变及突出情况有意义。4、高速螺旋CT扫描三维重建：可重建峡部不连及滑脱模型，用于严重和复杂的滑脱术前拟定手术方案。5、椎间盘和脊髓造影：已少用。EBT三维重建脊柱滑脱治疗■无症状一般不需治疗。■1、保守治疗：适用于Ⅰ°滑脱，无马尾、神经根受压表现的患者。⑴佩戴支具。⑵功能锻炼。⑶药物：NSAIDs、肌肉松弛剂、糖皮质激素等。■2、手术治疗：适用于Ⅱ°以上的滑脱，下腰部臀部大腿持续性疼痛影响活动、坐骨神经痛持续性腰背疼痛、保守治疗6个月以上无效者、青少年腘绳肌严重紧张、滑脱持续进展者严重腰椎滑脱手术目的：解除神经压迫、重建及维持脊柱的序列和稳定性手术方法■减压■脊柱融合■复位固定融合是手术治疗的最终目的!!原位融合防止腰骶后凸进一步发展■融合率75%左右■不能阻止滑脱进展滑脱越重危险性越大■术后残留腰骶部畸形外观■前路椎体间植骨融合■后路椎体间植骨融合■后路横突间植骨融合术■H型植骨植骨融合■髂骨植骨融合优点：植骨接触面积大，X线骨愈合明显。缺点：晚期可出现椎间隙狭窄，手术难度增大出血多，供骨区疼痛。■椎间融合器优点：维持椎间高度，简化手术，出血减少。减少取骨部疼痛。缺点：椎间融合器中骨能否与椎体愈合目前无法证实，另外打入套筒时有时需切除部分小关节，影响后柱的稳定。减压■解除神经根压迫症状!!■单侧双侧减压??过多减压破坏脊柱稳定性影响植骨融合■峡部裂的情况充分减压神经根无张力移动1厘米滑脱复位正常滑脱复位的优点■防止畸形进一步发展■增加融合率■减少融合节段■恢复姿态消除腰椎过度前凸■改善神经症状恢复身体重心线和骶骨的正常位置减少植骨块上的弯矩和张应力恢复腰骶部正常的轴向负荷增加脊柱的稳定性复位适应证■马尾神经综合征■滑脱＞50%■严重腰骶部畸形躯干失偿■严重疼痛或有神经症状2个以上指标●腰骶部后凸畸形或滑脱角＞25°●L5楔形变明显●S1终板呈圆顶形●腰椎过度前凸●腰骶关节成垂直位●需要减压的L5神经根性疼痛●年轻女性●腰骶部活动度过大伸-屈动态X线片示移位＞3cm成角＞10°●骶神经症状括约肌功能障碍Henderson：认为对严重腰椎滑脱患者采用复位加融合术可恢复矢状面的平衡，减少滑脱角，恢复脊柱解剖，减轻神经根张力，有助于减少术后疼痛，及早恢复活动，防止畸形进展，改善自我形象。Dubousset：认为病程较长的腰椎滑脱，其周围结构已发生相应改变，具有对抗牵拉、维持滑脱的应力，如强行采用器械复位不仅难以完全复位，且会破坏已代偿的解剖关系，可造成神经根一过性或永久性损伤，甚至马尾综合征。现一般认为腰椎滑脱手术应以恢复滑脱角、纠正脊柱后凸畸形为主要目的，不应过分强调椎体滑脱复位的百分比，如要进行滑脱复位，则神经减压须充分。复位??内固定■复位■维持脊柱稳定■保证和促进植骨融合短节段椎弓根螺钉系统复位固定加椎间融合器■恢复椎间高度■扩大椎管椎间孔容积■去除椎间隙的微动■恢复生理曲线内固定的发展和现状■单纯椎间融合■坚固的后方椎弓根系统■后方椎弓根系统＋椎间融合器术后并发症■神经根牵拉症状■内固定断裂松动■假关节■再滑脱后路全椎板切除减压、侧后方植骨融合内固定PLF+PLIF（螺纹Cage）PLF+PLIF(TELAMON)术前术后■正确掌握腰椎滑脱的治疗原则(侯树勋）：■1、不是所有的腰椎滑脱都需要治疗■2、伴有腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术■3、根据滑脱的严重程度选择适当的手术方式■4、滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的参考文献■1.实用骨科学（第四版）■2.腰椎滑脱治疗进展汪志举、马迅《国际骨科学杂志，第30卷第2期》■3.椎弓根螺钉置入内固定与单纯椎管减压治疗退行性腰椎滑脱的比较刘保华，王沛，夏群，冯世庆，郑永发，李冰中《国组织工程研究与临床康复第15卷第4期》