腰椎穿刺术

1腰椎穿刺术浙江省中医院神经内科张丽萍副主任医师2013.10.15浙江省中医院住院医师规范化培训234医生定位“有时治愈，常常帮助，总是安慰”“tocuresometimes，torelieveoften，tocomfortalways.”美国医生特鲁多博士墓志铭5人生定位☆有时成功▼常常失败＠总是努力67腰椎穿刺8重点及难点正确的姿势是腰穿成功的关键9概述12345注意事项6操作流程术前准备禁忌症适应症10一、概述：蛛网膜下腔解剖蛛网膜下腔：在脊髓的蛛网膜和软脊膜之间有一宽大的间隙在一定部位，蛛网膜下腔扩展并加深，成为蛛网膜下池。其中最大的是小脑延髓池，它通过正中孔和前侧孔与第四脑室相通：桥池位于脑桥腹侧：脚间池位于脚间凹；交叉池位于视交叉前方。11一、概述：蛛网膜下腔解剖穿刺经：皮肤-皮下-棘上韧带-棘间韧带-黄韧带-硬膜外腔-硬脊膜-蛛网膜-蛛网膜下腔。12二适应症：腰椎穿刺诊断性穿刺治疗性穿刺测定脑脊液压力、常规、引流血性脑脊液生化、细胞学、免疫学炎性分泌物或造影剂和细菌学等检查，鞘内注射药物进行空气或碘水脊髓造影等放脑脊液减压13二、适应症-诊断性穿刺1.中枢神经系统炎性病变2.蛛网膜下腔出血3.脱髓鞘性疾病4.中枢神经系统血管炎5.脑膜癌病及各类颅内原发或转移肿瘤6.脊髓病变和多发性神经根病变7.脊髓造影14二、适应症-治疗性穿刺鞘内给药引流血性脑脊液、放液15三、禁忌症1.明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，怀疑后颅窝有占位性病变2.处于休克、衰竭或濒危状态3.穿刺部位有感染、脊柱结核、开放性损伤4.出血倾向：血液系统或服用抗凝剂，血小板低于5万5.不合作者6.麻醉药过敏者16环境清洁、无尘，室温不低于200C。注意遮挡病人。环境准备四、术前准备17四、术前准备操作者准备术前明确患者全身状况，洗手、带口罩、带帽子。18四、术前准备患者准备向患者交待手术特点、目的、大体过程，取得患者的合作，以免患者紧张、恐惧。精神紧张、烦躁的患者，应于术前30min肌内注射地西泮10mg。19五、操作流程（一）物品准备（二）核对身份（三）医患沟通（四）穿刺体位与穿刺点（五）皮肤消毒（六）局部麻醉（七）穿刺步骤20（一）、物品准备物品准备①常规消毒治疗盘1套：含75%消毒酒精、碘伏、棉签②无菌腰椎穿刺包1套：含5ml注射器（1副），7号针头（1个），腰椎穿刺针，洞巾（1块），纱布，试管③其他物品：无菌手套、2%利多卡因（5ml*1支），胶布21（一）、物品准备腰穿针7、9、12号22（二）核对身份23（三）医患沟通24（四）穿刺体位与穿刺点以骼后上棘连线与后正中线的交会处一般取L3-425（四）穿刺点选择—小脑延髓池穿刺穿刺点：以眼外眦至外耳道下缘连线的延长线与枕骨粗隆至第二颈椎棘突连线的相交点穿刺方向：沿寰椎上缘对准眉间中心穿刺深度：平均4.3cm，最深不超过6cm穿刺针：20号并发症：损伤动脉——蛛网膜下腔出血损伤延髓——瘫痪甚至死亡2627小脑延髓池穿刺术28（四）穿刺点的选择——颈椎侧方穿刺术安全、易掌握穿刺点：乳突尖下1cm再向后1cm（相当于第1-2颈椎间）穿刺方向：应与床面和颈部垂直缓慢推进进针深度：4.5cm29颈椎侧方穿刺术30（五）皮肤消毒31（六）局部麻醉32（七）穿刺步骤33（七）穿刺步骤术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，进针深度约为4-6cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出以防脑脊液迅速流出，在放液前先接上测压管测量压力撤去测压管，收集脑脊液2-5ml送检；术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定；34六、操作中注意事项防止脑脊液迅速流出引发脑疝；穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，拔出腰穿针，平卧休息，测血压，并作相应处理；腰椎穿刺术常见并发症有低颅压综合症、脑疝形成、原有脊髓脊神经根症状的突然加重等。35术后注意事项去枕平卧4-6h，以免引起术后低颅压头痛；3日内避免洗澡36胸腔穿刺术考核评分项目评分项目(100分)1.物品准备102.核对患者身份，确定病变性质和部位，有无禁忌症103.医患沟通104.指导患者摆好体位，确定穿刺点155.皮肤消毒56.局部麻醉107.穿刺步骤208.操作中注意事项109.术后注意事项1037常见并发症——低颅压综合症表现：患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥，平卧或头低位时头痛等减轻或缓解。原因：穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液外流所致。约持续一至数日。38常见并发症——低颅压综合症处理应使用细针穿刺术后去枕平卧（最好俯卧）4-6小时并多饮开水（忌饮浓茶、糖水）补液（500-1000ml/d）39常见并发症——脑疝形成：原因：在颅内压增高（特别是后颅凹占位性病变）时，当腰穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝表现：瞳孔扩大、对光反射迟钝或消失、对侧肢体瘫痪和出现病理反射、不同程度的意识障碍以及血压升高、脉搏减慢而有力、呼吸慢而深的库欣（Cushing）三主征。效40常见并发症——脑疝处理：为预防脑疝发生，可在穿刺前先快速静脉输入20%甘露醇液250ml等脱水剂后以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化验检查如出现脑疝表现，应立即静脉注射20%甘露醇200-400ml和高渗利尿脱水剂等41常见并发症——症状加重原有脊髓、脊神经根症状的突然加重多见于脊髓压迫症，因腰穿放液后导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致。可使根性疼痛、截瘫及大小便障碍等症状加重，在高颈段脊髓压迫症则可发生呼吸困难与骤停，上述症状不严重者，可先向椎管注入生理盐水30-50ml：疗效不佳时应急请外科考虑手术处理。42常见并发症——损伤穿刺不当发生颅内感染和马尾部的神经根损伤等，较少见43腰椎穿刺术视频44谢谢