腹膜透析患者血压优化管理

SLD_NOR_150115_4544ExpireDate:2016-2-9腹膜透析患者血压优化管理SLD_NOR_150115_4544ExpireDate:2016-2-9主要内容高血压与腹膜透析患者密切相关腹膜透析患者应关注清晨血压氨氯地平平稳控制清晨血压更多心脑获益SLD_NOR_150115_4544ExpireDate:2016-2-9全球腹膜透析患者数目不断上升12.500.511.522.532001年2011年JainAK,etal.JAmSocNephrol.2012;23(3):533-44•旨在评估1997-2008年间腹膜透析率的全球趋势•结果显示，目前全球约有19.6万腹膜透析患者。其中，发展中国家占59%，发达国家占41%。12年间，发展中国家腹膜透析患者增加24.9/百万人，发达国家增加21.8/百万人；发展中国家腹膜透析患者数目增加了2.5倍24.921.8051015202530发展中国家发达国家增加的透析患者的数目（/百万人）腹膜透析患者增加倍数发展中国家倍全球SLD_NOR_150115_4544ExpireDate:2016-2-9腹膜透析患者生存率随时间延长而逐渐下降•据上海仁济医院报到，该院腹膜透析患者1、2、3、5年生存率逐渐降低，分别为90%、79%、71%及64%•中山一院1、2、3、4年腹膜透析患者生存率亦呈现相似趋势，分别为94%、87%、83%和76%年2年3年5年腹膜透析患者生存率（%）上海仁济医院948783767075808590951001年2年3年4年腹膜透析患者生存率（%）中山一院SLD_NOR_150115_4544ExpireDate:2016-2-9心脑血管并发症是腹膜透析患者主要死因1.程李涛,等.中国血液净化.2010;9(2):66-82.王碧飞,等.中国中西医结合肾病杂志.2006;7(8):397-9透析患者中心血管疾病引起的死亡占总死亡原因的50%以上。心脑血管并发症是终末期肾病（ESRD）患者接受透析治疗最主要的死亡原因。SLD_NOR_150115_4544ExpireDate:2016-2-9血压控制不佳是导致腹膜透析患者心血管死亡的重要原因心脑血管血管并发症是终末期肾病患者接受透析治疗最主要的死因，而血压控制不佳是这些患者病死率高的重要原因王碧飞,等.中国中西医结合肾病杂志.206;7(8):397-9SLD_NOR_150115_4544ExpireDate:2016-2-9美国据美国肾脏病数据系统（USRDS）的报告显示，新进入腹膜透析的患者中，81%在接受降压药物治疗。意大利大型、多中心、队列研究，旨在评估腹膜透析患者血压患病率。结果显示高血压患病率为88.1%。腹膜透析患者高血压患病率达80%以上1.程李涛,等.中国血液净化.2010;9(2):66-82.CocchiR,etal.NephrolDialTransplant.1999;14:1536-40SLD_NOR_150115_4544ExpireDate:2016-2-9中国腹膜透析患者高血压患病率高达87.3%林静,等.中华肾脏病杂志.2009;25(11):827-3187.3%高血压无高血压•旨在对慢性肾脏病（CKD）患者高血压发病和治疗情况进行横断面调查，纳入900CKD患者，其中血液透析患者228例，腹膜透析患者126例•结果显示，腹膜透析患者高血压患病率为87.3%腹膜透析患者（n=126）SLD_NOR_150115_4544ExpireDate:2016-2-9腹膜透析患者高血压控制现状堪忧87.397.394.536.5020406080100患病率知晓率治疗率控制率比例（%）林静,等.中华肾脏病杂志.2009;25(11):827-31•旨在对慢性肾脏病（CKD）患者高血压发病和治疗情况进行横断面调查，纳入900CKD患者，其中血液透析患者228例，腹膜透析患者126例•结果显示，腹膜透析患者高血压患病率为87.3%，知晓率为97.3%，治疗率为94.5%，控制率仅为36.5%SLD_NOR_150115_4544ExpireDate:2016-2-9如何有效控制高血压，是降低腹膜透析心血管死亡的关键！SLD_NOR_150115_4544ExpireDate:2016-2-9主要内容高血压与腹膜透析患者密切相关腹膜透析患者应关注清晨血压氨氯地平平稳控制清晨血压更多心脑获益SLD_NOR_150115_4544ExpireDate:2016-2-9清晨时段：不同型高血压一天中血压的最高时段相关特征夜间高血压型(非/反杓型)•治疗中高血压•糖尿病•卒中后•充血性心衰•睡眠呼吸暂停综合症晨峰型•动脉僵硬度增加•压力反射调节受损上床起床血压(mmHg)睡觉正常型135/85120/75夜间高血压型(非/反杓型)晨峰型清晨高血压KarioK.AmJHypertens.2005;18(2Pt1):149-51SLD_NOR_150115_4544ExpireDate:2016-2-9血压晨峰升高与靶器官损害、心血管事件密切相关卒中（缺血性和出血性）无症状脑梗死↑白蛋白尿↑肾血管阻力↑血管止血功能异常血小板聚集↑脑心脏肾微血管功能障碍↑颈动脉内中膜厚度↑血管僵硬度↑血管炎症↑不稳定性斑块↑心脏肥大舒张功能不全心肌梗死QTc离散度和间期↑冠心病血压晨峰升高YanoY,etal.CurrHypertensRep.2012;14(3):219-27SLD_NOR_150115_4544ExpireDate:2016-2-9清晨血压是腹膜透析患者靶器官损害*的预测因子TerawakiH,etal.TherApherDial.2012;16(3):260-6•家测血压，尤其是家测清晨血压在一般人群心血管病进展方面备受关注。然而，慢性肾病患者，尤其是进行腹膜透析的患者，自我监测血压对心血管疾病的影响的研究较为罕见。因此，阐述自我监测血压与腹膜透析患者心血管疾病风险之间关系，对于临床实践来说非常重要•该横断面研究，纳入33例腹膜透析患者，平均年龄为64.0岁•*结果显示，72.7%的腹膜透析患者存在左室肥厚，清晨血压与左室肥厚显著相关，是腹膜透析患者左室肥厚的预测因子家测清晨收缩压（mmHg）左室肥厚（g/m2.7）72.7%存在左室肥厚无左室肥厚SLD_NOR_150115_4544ExpireDate:2016-2-9清晨血压与腹膜透析患者心血管死亡密切相关！SLD_NOR_150115_4544ExpireDate:2016-2-9一半以上的腹膜透析高血压患者为清晨血压升高020406080100非杓型高血压清晨血压升高比例（%）•纳入41例腹膜透析高血压患者，非杓型高血压比例为88%，杓型高血压比例为12%•非杓型高血压患者中，64%患者表现为清晨血压升高，即56%的腹膜透析高血压患者清晨血压升高64%88%KuriyamaS,etal.NihonJinzoGakkaiShi.2000;(42):625-31SLD_NOR_150115_4544ExpireDate:2016-2-9如何有效控制清晨血压，是降低腹膜透析患者心血管死亡的重要抓手！SLD_NOR_150115_4544ExpireDate:2016-2-9主要内容高血压与腹膜透析患者密切相关腹膜透析患者应关注清晨血压氨氯地平平稳控制清晨血压更多心脑获益SLD_NOR_150115_4544ExpireDate:2016-2-9专家推荐长效CCB用于腹膜透析患者高血压治疗程李涛,等.中国血液净化.2010;9(2):66-8SLD_NOR_150115_4544ExpireDate:2016-2-9氨氯地平半衰期长达35-50h，可平稳控制24h血压及清晨血压1.氨氯地平中文说明书2.MasonRP,etal.MolPharmacol.1992;41:315-21血药浓度达峰时间（h）血浆半衰期（h）生物利用度（%）剂型相关影响因素氨氯地平6-1235-5064-90无SLD_NOR_150115_4544ExpireDate:2016-2-9FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72氨氯地平控制清晨高血压效果优于硝苯地平控释片•开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5-10mg/d或硝苯地平控释片30-60mg/d，治疗期12周，应用24h动态血压监测评估两药降压效果•治疗12周，氨氯地平较硝苯地平控释片更多降低清晨时段血压氨氯地平SLD_NOR_150115_4544ExpireDate:2016-2-9VALUE研究显示：氨氯地平降压更平稳显著降低清晨血压及最后4小时血压PedersenOL,etal.JHypertens.2007;25(3):707-121611162124给药后时间(小时)210-1-2-3-4两组平均收缩压差值(mmHg)缬沙坦更好氨氯地平更好*P=0.0392.7mmHg最后4个小时即清晨时段收缩压差值达•VALUE动态血压亚组研究，入选659例1年的VALUE试验患者，随机分为氨氯地平(n=327)和缬沙坦组(n=332)组治疗，清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年•结果发现：氨氯地平显著降低清晨血压及最后4小时血压，优于缬沙坦SLD_NOR_150115_4544ExpireDate:2016-2-9一项中国真实世界研究显示，氨氯地平清晨血压达标率高于其他CCB*53.7%29.5%26.2%0%10%20%30%40%50%60%络活喜硝苯地平非洛地平•为探讨中国高血压患者清晨血压控制的现状，研究者收集了2187例早晨7点到10点于门诊就诊的高血压患者血压资料。•*结果发现，氨氯地平清晨血压达标率高于硝苯地平和非洛地平氨氯地平汪宇鹏,等.中华心血管病杂志.2013;41(7):1-3清晨血压达标率SLD_NOR_150115_4544ExpireDate:2016-2-9以氨氯地平为基础治疗方案降低血压晨峰效果优于以硝苯地平缓释片为基础方案2038.6010203040以硝苯地平为基础降压组以氨氯地平为基础降压组治疗前后血压晨峰阳性率变化（%）•旨在研究苯磺酸氨氯地平联合贝那普利对腹膜透析患者血压及血压晨峰的影响•纳入155例高血压肾病或肾性高血压腹膜透析患者，经过2周安慰剂导入期筛选出135例，随机分为2组：苯磺酸氨氯地平和贝那普利组（n=75）和硝苯地平缓释片和贝那普利组（n=60）钟文旗.疑难病杂志.2012;11(4):260-2P＜0.01SLD_NOR_150115_4544ExpireDate:2016-2-9氨氯地平基本不被透析清除，透析高血压患者无需调整剂量•此前瞻性、开放研究纳入17名接受透析治疗的高血压患者。4周清洗期后，患者接受氨氯地平5mg/d治疗30天。第15天测定血液及透析液中的药物浓度。研究中监测患者的血压及心率变化•透析后，透析液中药物浓度仅为同期血样中的2.23%，患者血压无明显改变KungysG,etal.EurJClinPharmacol.2003;59(4):291-5“氨氯地平不被透析清除，透析的肾衰患者无需调整剂量。”“透析前后，患者的血压和心率无持续性变化。”氨氯地平浓度(0.12ng/ml)氨氯地平分子人造半透膜同期透析液同期透析后氨氯地平药物浓度5.94ng/mlSLD_NOR_150115_4544ExpireDate:2016-2-9氨氯地平不受肾脏功能影响1.氨氯地平中文说明书2.硝苯地平控释片中文说明书3.非洛地平缓释片中文说明书BUN:尿素氮GFR:肾小球滤过率肾脏功能氨氯地平1•药代动力学不受肾功能损害的影响•肾功能衰竭患者仍应接受常规初始剂量治