膀胱阴道瘘修补术手术技巧-林仲秋

膀胱阴道瘘修补术手术技巧林仲秋面临尴尬多涉及医疗纠纷：患者、家属医生、主任院长、局长期望极高：“万无一失”心中没底：补漏无英雄！定义指膀胱和阴道之间的异常通道。病因以往产伤多见。多因难产处理不当所引起。近年来手术所致的发生率有上升趋势，特别是以腹腔镜手术和经阴道手术居多。放射治疗也是常见原因。其他：结核、晚期生殖道或膀胱癌肿、宫旁或尿道旁注射硬化剂、长期放置子宫托、膀胱结石等。术前诊断瘘孔的位置、大小、数量瘘孔与输尿管开口的关系（距离）排除输尿管瘘或混合瘘！诊断方法阴道检查美兰试验IVP膀胱镜及输尿管逆行插管输尿管镜膀胱阴道瘘修补术术前准备保持外阴清洁，每日高锰酸钾溶液（1：5000）坐浴两次。治疗生殖道和泌尿道炎症。绝经后女性口服小剂量雌激素7～14天或雌激素软膏外用。必要时术前行输尿管导管逆行插管，以便术中判断输尿管开口位置。麻醉：硬膜外麻醉或骶麻。体位：胸膝位。胸膝卧位手术步骤将瘘孔尽量往外牵拉靠近阴道口。手术步骤：水压分离沿瘘管口边缘外约0.5cm处环形全层切开阴道壁。镰刀沿瘘管口边缘外约0.5cm处环形全层切开阴道壁。全层切开阴道壁锐性分离阴道壁和膀胱壁间隙，游离阴道壁2～3cm。游离阴道壁小圆刀镰刀游离阴道壁游离阴道壁充分游离阴道壁，清晰暴露膀胱瘘孔剪去瘘孔表面及周围的阴道壁及疤痕组织直至显露出瘘孔新鲜膀胱壁创面。膀胱壁第一层用3～0可吸收缝线间断全层缝合膀胱壁第一层用3～0可吸收缝线间断全层缝合膀胱壁第一层用3～0可吸收缝线间断全层缝合膀胱壁第一层用3～0可吸收缝线间断全层缝合1号丝线间断褥式缝合膀胱浆肌层，打结时将第一层缝线向内翻。1号丝线间断褥式缝合膀胱浆肌层，打结时将第一层缝线向内翻。试漏修补处放置干净纱布美蓝溶液50～200ml从导尿管注入膀胱控制合适的膀胱内压力将导尿管放置于水平位玻璃注射器注液，推入后放手时注射器内芯后退观察纱布有无蓝染及缝合口处有无渗漏。试漏缝合阴道壁使用3～0或2～0可吸收缝线间断或连续缝合，缝合方向与膀胱切口缝合方向垂直。巨大膀胱阴道瘘修补术阴道壁缺损较多时可借用小阴唇巨大膀胱阴道瘘修补术距瘘孔2cm处切开阴道粘膜，向瘘孔方向分离巨大膀胱阴道瘘修补术翻转游离的阴道壁，缝合封闭瘘孔巨大膀胱阴道瘘修补术取大阴唇皮瓣覆盖创面术后处理多饮水增加尿量，形成生理性膀胱冲洗。预防感染，保持外阴清洁。保留导尿管10～14天，如有阻塞及时冲洗尿管或更换尿管。术后90天禁性生活及阴道镜检查。一般修补术后再分娩均需行剖宫产。手术经验修补术成功的关键：良好的暴露准确地分层充分的游离无张力缝合良好的暴露合适的手术体位膀胱阴道瘘：胸膝位直肠阴道瘘：截石位良好的麻醉和肌松向外牵拉瘘孔准确地分层准确分开阴道壁和膀胱壁水压分离沿瘘管口边缘瘢痕外侧约0.5cm处环形切开阴道壁全层切开切透阴道壁充分的游离目的为了无张力缝合为膀胱壁两层缝合创造条件无张力缝合无张力缝合是瘘孔修补术是否成功的关键。“准确分层”和“充分游离”是无张力缝合的基础如缝合打结时瘘孔周围组织有张力，必须继续向外分离更大范围的阴道膀胱间隙，直到打结时感到无张力时为止请看录像膀胱阴道瘘修补术手术者：林仲秋