膝关节常见病

膝关节常见病膝关节常见病•交叉韧带损伤•侧副韧带损伤•半月板损伤•滑囊炎•脂肪垫损伤•骨性关节炎交叉韧带损伤交叉韧带损伤损伤机制诊断要点关节内严重积血，肿胀疼痛活动受限抽屉试验（+）前后移动＞5mm关节内撕裂感，爆裂声，关节松动失稳关节镜检查MRI检查X片排除胫骨平台撕脱骨折关节镜检查治疗要点侧副韧带损伤1膝关节外伤后，引起侧方韧带损伤，关节不稳定及疼痛者称为膝关节副韧带损伤，内侧较外侧常见，若与十字韧带损伤和半月板损伤损伤同时发生，称为膝关节损伤三联症2膝关节侧副韧带是维持膝关节稳定的主要支柱3内侧副韧带深部与关节囊及内侧半月板相连韧带起点止点作用内侧副韧带股骨内髁结节胫骨内髁的侧面伸直位限制膝关节外翻和胫骨外旋外侧副韧带股骨外髁结节腓骨头伸直位限制膝关节内翻和过度伸直侧副韧带损伤•膝关节内侧连结结构–外层是大腿深筋膜的延续，形成髌内侧支持带；–中层为胫侧副韧带浅层；–深层为关节囊本身。侧副韧带损伤•深层–纤维较短，起于股骨内上髁，止于胫骨干内面和关节边缘，内面与内侧半月板的中后部紧密相连，构成关节囊的一部分，亦称内侧关节囊韧带。•浅层–纤维较长，起于股骨内上髁顶部的收肌结节附近，止于胫骨上端的内面。–前纵部•呈纵向上下走行，此纤维较长，止于鹅足下20mm处。防止膝外展。–后斜部•后上斜束起于前纵束起点的后部，下行止下胫骨内侧髁后缘，并延伸止于半月板•后下斜束为半膜肌腱的一个纤维束构成，斜向后上，融合于后上斜束内后斜束•在屈膝时呈松弛状态，而在伸直位时呈紧张状态，故有防止膝关节旋转不稳的作用。•内侧副韧带具有防止膝外翻，限制膝外旋、保持膝关节稳定和调节膝关节活动的作用。侧副韧带损伤韧带损伤病史疼痛部位特点压痛点其他检查实验内侧韧带损伤外翻位受伤史内侧疼痛肿胀，皮下淤血，外展时疼痛加重，行走跛行起止部或体部韧带完全断裂者，可触及凹陷缺损膝关节完全伸直，一手握住患肢踝部向内侧或外侧牵拉，另一手顶推膝外侧或内侧，如膝关节出现内翻或外翻活动（+）外侧韧带损伤内翻位受伤史外侧局限性疼痛，腓骨小头处肿胀，皮下淤血，活动障碍止点压痛可伴发腓骨头斯脱骨折，绯总神经损伤侧副韧带损伤•损伤、撕裂保守治疗石膏固定、针刀治疗、火针等•完全断裂手术缝合半月板损伤半月板的作用•传递负荷•吸收震荡、减少应力•提高关节稳定性•限制膝关节过伸过屈•关节润滑及营养半月板损伤•解剖•半月板为位于股骨髁与胫骨平台之间的纤维软骨，附着于胫骨内外髁的边缘。•半月板边缘较厚，中间较薄，故能加深胫骨髁的凹度，以适应股骨髁的凸度，使膝关节稳定。半月板损伤•解剖•内侧半月板：内侧较大，弯如新月形，前后长左右窄，其后半部与内侧副韧带相连，故后半部固定。•外侧半月板：稍小，似“O”型前后角距离较近，不与外侧副韧带相连，活动度大。半月板损伤半月板损伤特点•半月板是紧粘合在胫骨平台的关节面上，膝关节在运动过程中是不移动的，只有在膝关节屈曲135度时，关节作内旋或外旋运动，半月板才有轻微的移动，故此体位容易造成半月板的损伤。•年龄、性别、职业、体重半月板损伤三个特征•膝关节屈曲•胫股关节处于压力负荷下•伴有胫股关节的旋转半月板损伤•垂直撕裂纵行撕裂放射状撕裂斜行撕裂•水平撕裂（鱼嘴样撕裂）•其他撕裂舌瓣状撕裂复杂性撕裂退变性撕裂半月板损伤•诊断要点有膝关节突然旋转、或跳跃落地时扭伤史•局限性疼痛、肿胀、活动受限、关节弹响、打软腿•关节交锁征：行走时突发剧痛，膝关节不能伸屈，状如交锁，将患膝稍作晃动，或按摩2～3分钟，即可缓解并恢复步行。•沿膝关节的内、外侧间隙或半月板周围有局限性压痛/关节肿胀/股四头肌萎缩•特殊检查，不是唯一，要结合压痛点病史半月板研磨试验半月板旋转试验伸膝试验外展重力试验•McMurray（旋转）试验病人仰卧位，检查者用一手抵住关节的内侧缘，控制内侧半月板，另一手握足，使膝关节完全屈曲，小腿外旋内翻，然后缓慢伸展膝关节，可听到或感觉到弹响或弹跳；再用手抵住关节的外侧缘，控制外侧半月板，小腿内旋外翻，缓慢伸展膝关节，听到或感觉弹响或弹跳，即为该试验阳性。•Apley研磨试验病人俯卧位，屈膝90°，大腿前面固定于检查台上，上提足和小腿，使关节分离并做旋转动作，旋转时拉紧的力量在韧带上，若韧带撕裂，试验时有显著的疼痛。此后，膝关节在同样位置，足和小腿向下压并旋转关节，缓慢屈曲和伸展，半月板撕裂时，膝关节间隙可有明显的弹响和疼痛。•研磨试验•伸膝试验半月板损伤•外展重力实验半月板损伤•关节镜检查关节镜技术已被公认为最理想的半月板损伤的诊断与外科处理手段。•MRI是迄今为止诊断半月板损伤、交叉韧带断裂等阳性敏感率和准确率最高的影像学检查手段，准确率达98%•X线摄片检查摄片的目的不是为了诊断半月板撕裂，而是排除骨软骨游离体、剥脱性骨软骨炎和可能类似于半月板撕裂的其他膝关节紊乱•红白区分类法•红区：半月板－滑膜结合部3mm以内者为绝对有血管区•红白区：相距3～5mm为相对有血管区•白区：相距5mm以上为绝对无血管区半月板损伤•治疗•非手术治疗在半月板的周围血供区(红区)发生急性撕裂是非手术治疗的指征，石膏固定3～6周后，大多数在这个固定期内能够愈合，锻炼股四头肌、中医治疗•手术治疗•置换术髌下脂肪垫损伤•疾病概述髌下脂肪垫伤筋是指髌下脂肪垫受损后的充血肥厚甚或无菌性炎症及与周围组织粘连的疾患。多发生于运动员及膝关节运动较多者。髌下脂肪垫损伤解剖特点脂肪垫的主要作用是加强关节稳定和减少摩擦作用。位于髌骨下面，髌韧带后面与关节囊之间。膝关节的滑膜在髌骨下方两侧向后突，形成皱襞，其内夹有脂肪组织，称为脂肪垫。髌下脂肪垫损伤•病因病理退行性改变脂肪垫过多股四头肌张力减低直接损伤髌下脂肪垫损伤•临床表现1.自觉疼痛，活动加重，酸痛无力。2.髌韧带及两侧肿胀、膨隆，压痛；活动受限不明显3.过伸试验（+）；髌腱松弛压痛试验（+）。4.X线片：侧位片可见脂肪支架纹理增强，并由髌骨下向股胫关节放射排列。髌下脂肪垫损伤•过伸实验：患者仰卧，伸膝，检查者一手固定膝部，一手托起小腿，使膝过伸，出现疼痛者可能是半月板前角损伤、髌下脂肪垫肥厚或股骨髁软骨伤。髌下脂肪垫损伤•密集型银质针疗法•髌下脂肪垫损害区布针技巧：病人仰卧，膝后垫枕，于髌骨下1/2段，髌尖边缘下1cm处作针距1cm向上开口弧形进针点群，针尖均向脂肪垫髌尖粗面附着处为中心刺入，直至粗面对侧缘，形成一扇面状围刺。滑囊炎滑囊作用1减少关节面、肌腱、关节囊、韧带、股骨髁之间的摩擦2减轻压力，有利于膝关节的活动滑囊炎•关节前滑囊：髌骨及髌腱周围有4个滑囊1髌前皮下囊：•位于髌骨前方深层皮下组织内，•在髌骨下半和髌韧带上半与皮肤之间2髌下皮下囊（髌下浅囊、胫骨粗隆皮下囊）：•在皮肤与胫骨粗隆下部之间•3髌腱下囊（髌下深囊胫骨粗隆腱下囊）•位于髌韧带后面、胫骨前面与髌下脂肪垫的上极之间，即位于髌韧带的中、上1/3•4鬓上囊：膝关节最大的滑囊，与膝关节滑膜囊相通，为膝关节腔的一部分，在髌底上方及股四头肌腱的深面，其上界在髌骨上缘上方3cm处滑囊炎滑囊炎•膝关节内侧部滑囊–鹅足囊•位于胫骨结节内侧面，缝匠肌腱、股薄肌腱、半腱肌腱的深面与胫侧副韧带之间。•此囊大而恒定，形似鹅掌状，故称鹅足囊。–半膜肌囊•位于半膜肌与腓肠肌内侧头浅部之间。–半膜肌固有囊•位于胫骨内侧髁的关节囊外与半膜肌腱之间。–半膜肌腱与半腱肌腱之间的滑液囊。–半膜肌腱与胫侧副韧带之间的滑液囊等。–这些滑液囊可互相窜通，有的也与关节腔相通。滑囊炎•外侧滑囊•指股二头肌腱深面与腓骨头之间的滑囊•腓肠肌外侧囊•股二头肌囊•腓侧副韧带与腘肌腱之间的滑囊•腘肌囊滑囊炎•髌前滑囊炎症状•髌上滑囊炎与膝关节滑膜病变一致•髌前滑囊炎：急性或慢性损伤，髌前局限性肿胀，有波动感轻度疼痛或不痛•髌下滑囊炎:膝关节髌下疼痛，下楼梯或膝关节活动时疼痛加重；髌腱止点处有压痛，髌腱下方有囊样隆起，有波动感滑囊炎•外侧滑囊炎症状•慢性劳损，长跑运动员•膝关节外侧疼痛，活动时加重，休息时减轻，可反复发作•膝关节外侧副韧带与关节间隙和股骨外髁处有压痛滑囊炎•鹅足滑囊炎•膝关节频繁活动或直接外力•膝关节内侧疼痛，•活动时，尤其是膝关节屈曲、外旋、外展时疼痛加重•鹅足部有厚韧感，有压痛•腘窝滑囊位于腓肠肌起点，膝关节后部关节囊，股骨与胫骨髁之间，可形成联合囊与关节腔相连，其中最大的为半膜肌滑囊，分为3个•1胫侧副韧带与半膜肌腱的止点•2半膜肌与胫骨内侧髁之间•3腓肠肌内侧头与半膜肌之间•半膜肌滑囊炎与关节腔相通滑囊炎治疗1穿刺抽液加压包扎+封闭•2针灸•3小针刀•4手术切除•5口服、外用药物•，急性期制动加股四头肌锻炼骨性关节炎•膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛、肿胀、畸形和功能障碍等。•1.、疼痛•几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度•活动痛→持续痛→夜间痛•1度：不痛:由于膝部其它症状而求医，活动不痛，偶有疲劳感，或沉重感，或不适感。•2度：轻度疼痛:各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能够忍受，不妨碍生括与工作，或劳累后或远行后疼痛。•3度：中度疼痛:步行时疼痛，短时间休息后可以减轻或消失。疼痛已引起患者注意，或干扰其情绪，但尚能完成各种活动，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔服用止痛药。妨碍运动，甚至影响工作。•4度：重度疼痛:负重和作各种动作时强烈疼痛，以致妨碍活动，影响生活，常需服止痛药。休息后虽然可能减轻，但仍然疼痛，或有自发痛。•5度：剧烈疼痛:无论休息还是作何种动作都强烈疼痛，以致不能活动，生活不能自理，不得不服止痛药，甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠。•疼痛特点•疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变换时加重。•疼痛多位于髌股之间或髁骨周围，和膝关节内侧。膝外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛，或疼痛部位不定，经常变换者也不少见。•活动痛:膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变换体位时疼痛，活动后减轻，负重和活动多时又加重。•负重痛:由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。上下楼、上下坡时或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重物时膝痛。游泳、骑自行车时膝不痛，如坐在戏剧院内，由于座位限制较长时间被迫屈膝，精神又集中于看戏，戏终人散突然站起，会感到骤然膝痛，甚至有跪落感，称为戏剧院膝痛征，它是始动痛与负重痛的共同作用所致。若负重前站起，先活动一下不负重的腿膝，再站起则疼痛就会减轻或不痛。•主动活动痛:重于被动活动痛，因主动肌肉收缩加重了关节负担产生疼痛。•静止痛:膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡觉时疼痛，又称为休息痛。与静脉血液回流不畅，造成髓腔及关节内压力增高有关。常需经常变换体位，才得缓解。•2.肿胀•由于软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是两种或三种原因并存。•以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀。•肿胀分为三度:略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。以轻度和中度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者。•3.畸形膝内翻畸形（见图）•4.功能障碍•骨性关节炎所引起的功能障碍可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围减少的改变。绝大多数属于功能受限，•很少见到关节功能永久性完全丧失者。•1、关节活动协调性异常即运动节律改变，如关节打软、滑落感、跪倒感、错动感，以及交锁、弹响或摩擦音等。尤其上下台阶或走不平的路时，患者常常突然自觉患膝有一种要跪倒的滑落感，由于不稳而担忧。•2、运动能力减弱：包括关节僵硬、不稳，活动范围减少，及生活和工作能力下降等。•3、关节僵硬，系指经过休息，尤其是当膝关节长时间处于某一体位时，自觉活动不利，特别是起动困难，或称之为胶滞现象。股四头肌力量减弱也能引起伸膝受限。骨性关节炎所引起的多系膝关节活动范围减少，很少使关节强直不能活动。•实验室检查•全身状况多属正常。•关节滑液分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高，白细胞计数常在1000以内，偶尔可以达到几千，主要为单核细胞。偶然见粘蛋白凝块坚实。有时可见到红细胞，软骨和纤维碎屑膝关节骨性关节炎的诊断