血液透析概述

TankertankerDesignTankertankerDesign内容提要血液透析基础知识血液透析护理新技术—非热康普TankertankerDesignTankertankerDesign定义与目的清除血液中的蛋白质代谢产物（中小分子）维持水、电解质、酸碱失衡利用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分，是最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。血液透析（HemodialysisHD）TankertankerDesignTankertankerDesign原理半透膜ABt=0半透膜ABt=平衡弥散浓度差—溶质移动清除毒素纠正电解质紊乱及酸碱失衡TankertankerDesignTankertankerDesign原理半透膜ABt=0半透膜ABt=后超滤压力差—溶剂移动—对流清除多余水分TankertankerDesignTankertankerDesign适应症急、慢性肾衰竭适应症与禁忌症急性药物中毒严重水潴留严重电解质紊乱肾移植相关其他：肝昏迷、高胆红素血症、高尿酸血症等TankertankerDesignTankertankerDesign相对禁忌症适应症与禁忌症严重心功能不全（非容量型）严重心率失常活动性出血休克或低血压近期大手术者TankertankerDesignTankertankerDesign基本要素透析用水（水）透析液（液）透析器（器）透析机（机）TankertankerDesignTankertankerDesign透析用水TankertankerDesignTankertankerDesign透析病人每次要接触大量的水健康人—15L/周透析病人—360L/周每周治疗频率：3次每次治疗时间：4小时透析液流速：500ml/minTankertankerDesignTankertankerDesign水污染对人体的毒性作用微生物内毒素氯胺铝氟钙镁钠锌铜硫酸盐硝酸盐致热源反应、感染、发热、畏寒、恶心、低血压透析相关淀粉样变性溶血、贫血、变形血红素血症透析性脑病、贫血、肾性骨病软骨病、骨质疏松高血压、肺水肿、呕吐、恶心、呼吸困难、口渴、昏迷硬水综合征、恶心、呕吐、高血压、肌无力贫血、恶心、呕吐、发热头痛、恶心、畏寒、肝脏异常、溶血变性血红素血症、低血压、恶心恶心、呕吐、代谢性酸中毒水中成分TankertankerDesignTankertankerDesign透析膜对有毒物质不具备选择性，透析用水中所含有害物质不但影响透析液电解质浓度，对血液透析设备造成损坏，更严重的是有害物质会通过透析膜扩散进入人体内，造成透析患者发生急性和慢性并发症！TankertankerDesignTankertankerDesign水处理系统预处理系统反渗透装置输送系统透析机透析机透析机透析机透析机供水加压泵砂滤软水器活性炭TankertankerDesignTankertankerDesign预处理系统—砂滤多层各种大小的沙砾去除水的杂质与颗粒减少软水器、活性炭与反渗膜的堵塞与损害增加较小颗粒物的滤过减少过滤器的阻塞TankertankerDesignTankertankerDesign预处理系统—软水器盐树脂颗粒TankertankerDesignTankertankerDesign预处理系统—软水器水质软化过程TankertankerDesignTankertankerDesign预处理系统—软水器去除水中钙、镁离子减少钙和镁形成的水垢沉积在反渗膜上造成堵塞和损坏，延长反渗膜的寿命盐TankertankerDesignTankertankerDesign预处理系统—软水器树脂再生过程TankertankerDesignTankertankerDesign预处理系统—活性炭活性炭具有非常多的微孔和巨大的表面积，因此具有很强的物理吸附能力！TankertankerDesignTankertankerDesign预处理系统—活性炭目前去除氯和氯胺的唯一有效方法去除水中有机物、致热源、色素等不可再生，定期更换TankertankerDesignTankertankerDesign反渗透装置稀溶液浓溶液半透膜渗透反渗透半透膜压力浓溶液稀溶液原理水水TankertankerDesignTankertankerDesign反渗透装置原水反渗水压力反渗膜可去除溶解性无机物及细菌、内毒素、病毒、颗粒等有害物质，可去除90%-95%的双价离子和95%-99%的单价离子，水分子可自由通过膜而纯化TankertankerDesignTankertankerDesign处理水所含化学污染物最大容允量污染物最大允许量污染物最大允许量铝0.01镁4砷0.005汞0.0002钡0.1硝酸盐（氮）2镉0.001钾8钙2硒0.09氯胺0.1银0.005氯0.5钠70铜0.1锡0.1铬0.014硫酸盐100氟化物0.2锌0.1铅0.005——YY0572-2005《透析用水和相关治疗用水》TankertankerDesignTankertankerDesign透析用水允许的化学污染物的最大浓度污染物允许的化学污染物的最大浓度污染物允许的化学污染物的最大浓度钙2镁4钠70钾8氟0.2氯（自由态）0.5氯胺0.1硝酸盐2.0硫酸盐100.0铜0.1钡0.1锌0.1铝0.01砷0.005铅0.005银0.005镉0.001铬0.014硒0.09汞0.0002锑0.006铍0.0004铊0.0022008年AAMI标准TankertankerDesignTankertankerDesign细菌和内毒素标准12血液净化标准操作规程（2010版SOP）细菌数：＜200cfu/ml内毒素：＜2EU/mlTankertankerDesignTankertankerDesign透析液TankertankerDesignTankertankerDesign透析液++A浓缩液B浓缩液透析用水费森尤斯：A：B：水＝1：1.225：32.775金宝：A：B：水＝1:1.83：34TankertankerDesignTankertankerDesign标准碳酸透析液处方成分透析液浓度（mmol/L）正常血浆浓度（mmol/L）钠135-145136-145钾0-4.03.5-5.0钙1.25-1.752.2-2.6镁0.5-0.750.8-1.2氯100-11598-106醋酸根2-40.1碳酸氢根30-4021-28葡萄糖0-114.2-6.4PH7.1-7.37.35-7.45调整透析液的PH值和保持碳酸氢盐透析液的稳定性TankertankerDesignTankertankerDesign细菌与内毒素标准标准透析液MicroorganismsCFU/mlEndotoxinEU/mlAAMIRD52,2004JAPAN2008ISO200920010010020.050.05执行标准TankertankerDesignTankertankerDesign透析器TankertankerDesignTankertankerDesign空心纤维透析器结构透析液入口透析液出口血液入口血液出口外壳（聚碳酸酯材料）空心纤维透析膜（8000-12000根）血液透析液密封密封最大限度的放大两侧浓度差TankertankerDesignTankertankerDesign透析膜横截面膜结构显微镜下的膜结构内：血液流动外：透析液流动TankertankerDesignTankertankerDesign透析机TankertankerDesignTankertankerDesign透析机监测项目透析液监测血流通路监测其他监测透析液浓度透析液温度透析液流量血流速动静脉压力静脉气泡静脉管夹漏血报警跨膜压超滤量肝素泵TankertankerDesignTankertankerDesign示意图透析用水A浓缩液B浓缩液透析机透析器血流通路监测透析液监测TankertankerDesignTankertankerDesign内容提要血液透析基础知识血液透析护理新技术—非热康普TankertankerDesignTankertankerDesign血液透析护理治疗中护理治疗后管理治疗前准备TankertankerDesignTankertankerDesign治疗前准备患者准备设备、物品准备按时治疗更换透析专用衣服和鞋称重，测血压医生制定当次治疗方案准备透析用药（前后）无陪护水处理透析机透析器与血路管TankertankerDesignTankertankerDesign治疗中护理患者护理机器运转情况体外循环监测测量生命体征患者观察急性并发症预防与处理TankertankerDesignTankertankerDesign急性并发症低血压肌肉痉挛失衡综合征TankertankerDesignTankertankerDesign急性并发症-低血压定义：透析中收缩压下降20%mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状处理：停止超滤补充生理盐水或高张液体测量生命体征采取头低位吸氧，必要时心电监护未好转，停止治疗，查找原因，调整治疗方案TankertankerDesignTankertankerDesign急性并发症-低血压原因：容量相关性因素：超滤速度过快（0.35ml/kg.min）设定干体重过低机器故障或透析液钠浓度过低血管收缩功能障碍：透析液温度过高透前应用降压药透析中进食中重度贫血自主神经功能障碍（糖尿病神经病变患者）心脏原因：心脏舒张功能障碍，心律失常（房颤），心肌缺血，心梗等TankertankerDesignTankertankerDesign急性并发症-肌肉痉挛诱因：（透析中后期）肌肉血流灌注降低：透析中低血压、低血容量电解质紊乱与酸碱失衡：低钙血症、低钾血症、低镁血症等超滤速度过快应用低钠透析液治疗：停止超滤或减少超滤量补充生理盐水或高张液体按摩痉挛部位TankertankerDesignTankertankerDesign急性并发症-失衡综合征定义：发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经症状为特征的一组病症，轻者表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。病因：由于透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，引起颅内压增高、颅内PH改变。可发生于任何一次透析中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素等情况。TankertankerDesignTankertankerDesign急性并发症-失衡综合征预防：首次透析小面积低效透析器短时间（2-3h）低血流速增加透析频率维持性透析钠曲线、序贯透析规律充分透析增加透析频率缩短透析时间治疗：轻者：减慢血流速（透析液流速）重者：终止治疗，输注甘露醇（排除脑血管意外）昏迷者一般24小时好转TankertankerDesignTankertankerDesign治疗后管理健康宣教饮食血管通路TankertankerDesignTankertankerDesign饮食原则高热量优质蛋白高钙低磷低盐低钾控制水钠摄入补充适量水溶性维生素饮食健康宣教TankertankerDesignTankertankerDesign体重增加血压升高伴有水肿胸闷，气短头昏，头痛夜间不能平卧水多体重进行性下降口渴，虚弱眩晕，头晕变换体位时不适水少控制水钠摄入自我评价TankertankerDesignTankertankerDesign有尿量者（尿量1L/日）：轻度限水:小于2L/日限钠:小于3～4g/日无尿患者：限水：小于1L/日，透析期间体重增长小于干体重5%限钠：小于2g/日控制水钠摄入TankertankerDesignTankertankerDesign含钠高食物：小吃类：牛肉干、薯片、话梅……外卖食物、腌制品、罐头食品各种酱料：甜面酱、黄酱、辣椒酱、豆瓣酱、火锅调料、低钠酱油……方便面、汉堡包、火