血液透析的血管通路

血液透析的血管通路xxx人民医院肾内科xxx概述肾功能衰竭的病人在进行血液透析前，首先要建立一条血管通路，又称血液通路。通过血管通路，经过透析机和透析器的处理，将体内多余的水分、电解质及毒素清除出去，将接近正常成分的血液通过这条通路送回体内。据统计，透析患者为建立血管通路和治疗血管通路的并发症，需花费1/4的住院时间和大量的经费，而对于患糖尿病、脉管炎、血管硬化性疾病及老年人等血管条件差者将花费更多。因此，建立一条稳定可靠的血管通路，是顺利进行血透的基本保证。历史1733年StephenHales玻璃管插入母马IJV测压1905年Bleichroder首先用于人体1929年Forssman对急救给药意义1952年Awbaniac首次报告SCV1962年Wilson介绍监测CVP1966年HermosuraColleagues首先报告IJV理想的血透通路具有充分的血流速，可以达到理想透析量。手术方法尽可能简单，成功率高，使用寿命长。危险性小，并发症发生机率低（感染、狭窄、血栓形成、动脉瘤和肢体末端缺血等）。尽量不限制病人的活动。目前的各种通路中，动静脉内瘘较接近以上条件。一般根据病人血透的需要分为长久性血管通路临时性血管通路外瘘既可作为临时性血管通路，也可作为永久性血管通路。但目前已不再运用。血管通路的类型长久性血管通路动－静脉内瘘（AVF）所谓动－静脉内瘘即采用手术将动脉和静脉永久性的连接后，静脉扩张，管壁肥厚，可耐受穿刺针的反复穿刺。是一安全，且能提供维持性血透患者长期使用的永久性血管通路。1966年，第一个动－静脉内瘘被建立，即将桡动脉与头静脉在皮下吻合，又称标准内瘘。其优势在于：（1）位置表浅，容易暴露；（2）动脉与静脉距离近，易吻合，且无张力，同时头静脉较粗，口径与桡动脉相近；（3）接近腕关节，有足够的地方可供穿刺，一旦血管瘘闭塞，可继续向上作吻合。除标准内瘘外，还有其它内瘘形式，如尺静脉－贵要静脉，鼻咽窝内瘘，上臂内瘘，小腿内瘘及大腿内瘘等。动静脉内瘘•动静脉经手术“连接”（吻合）•通常选择非主势手（有时选择腿）•动脉压导致静脉壁变厚和扩张（静脉动脉化－内瘘成熟），能够满足高血流速/表浅/可重复穿刺的要求•需要6周时间成熟•适用于慢性肾衰患者动静脉内瘘应在患者肌酐清除率25ml/min、血清肌酐4mg/dL时，或者预期1年内需要透析的时候行内瘘手术。通常用两支内瘘针穿刺进行血透；有时使用“单针”。动静脉内瘘推荐内瘘制作的位置肱动脉和头静脉桡动脉和头静脉优点：并发症少，寿命长。缺点：AVF成熟一般需要4–8周，如需提前使用，至少应在2–3周以后。AVF手术方法A-V侧侧吻合：吻合口大小可自行选择，血流量丰富，较少栓塞。但易发生窃血综合征及手背静脉曲张淤血A-V端侧吻合：操作容易，吻合口大小可选择。但易扭曲、受压，也可发生窃血综合征。A-V端端吻合：动，静脉相距较远的也可吻合，不发生窃血综合征。但对吻合口技术要求高，吻合口大小受限制。内瘘术后护理术后经常观察是否通畅，触摸内瘘部位震颤，听诊杂音情况。术后早期尽量抬高肢体，促进静脉回流。包扎伤口材料不可过紧，避免内瘘受压。高凝状态者，常规使用抗凝药。‘造瘘肢体禁测血压、穿刺、输液。造瘘肢体适当作握拳动作及腕部关节运动，促进内瘘成熟。AVF术后并发症及处理血栓早期血栓多由于手术因素所致，应尽早手术取出，并纠正导致血栓形成的因素。晚期形成者可由于血管狭窄，低血压及高凝状态所致，溶栓效果不佳，尽早手术治疗。AVF术后并发症及处理血流量不足多由于反复穿刺造成血管狭窄所致。在透析时如果静脉端阻力增加，而动脉端负压上升提示血流不足。可对狭窄部位进行手术或用球囊扩张的方法进行治疗。AVF术后并发症及处理感染较为少见。多由于无菌操作不规范，卫生护理不佳或体内其它感染灶细菌播散所致。必须选用敏感抗菌素，必要时局部切开引流或手术治疗。AVF术后并发症及处理动脉瘤和假性动脉瘤动脉瘤是动脉壁受牵拉和扩张而形成的充血囊肿；假性动脉瘤是静脉壁囊肿和外包缝合而成，较动脉瘤更长见。多由于同一部位反复穿刺，拔针后外渗、出血，穿刺管未愈合所致。预防应注意交替使用穿刺点，拔针后保证穿刺点完全止血。一旦发生，穿刺时要避开动脉瘤，以免引起大出血。治疗上可采用手术方法。AVF术后并发症及处理窃血综合征在老年人及有动脉硬化者较常见。是由于远端肢体血供经通路分流后，使其血供减少，肢体缺血、缺氧。表现为活动后手部疼痛，末梢冰冷，可并发溃疡，远端组织萎缩、坏死等。轻者可自行缓解，严重者可用手术将通路结构改为端端吻合或改变血流方向。血管移植（移植血管内瘘AVG）当不能利用患者自身的原位血管建立动－静脉内瘘时，可选用自身异位、异体或人造血管搭桥造瘘。血管移植（移植血管内瘘AVG）AVG的类型：包括自身血管移植，同种异体血管移植，异种血管移植和人造血管。目前以人造血管最为常用。AVG的部位：多选用非优势前臂的肱动脉和贵要静脉，或肱动脉至贵要静脉的直行或襻状血管移植。优点：一般术后即可使用，但为使皮下隧道愈合，最好在术后2–3周开始使用。缺点：并发症比AVF高，尤其是长期开放通畅率低。故除自身血管无法利用时，血管移植不作为首选。临时性血管通路所谓临时性血管通路指能迅速建立，立即使用的血管通路，主要用于急性肾功能衰竭，慢性肾功能衰竭还没有建立永久性血管通路，腹透、肾移植患者的紧急透析以及血浆置换和血液灌流等患者，可持续使用几小时到数周。临时性血管通路的方法直接穿刺法动静脉外瘘经皮静脉插管法直接穿刺法一般多选用周围动静脉，如足背动脉、挠动脉、股动脉、大隐静脉、正中静脉等。此法能迅速建立血管通路，优点：方法简便，费用低廉。缺点：直接静脉穿刺除股静脉外，一般难以达到常规透析所需的血流量（200ml/min）以上，因此多用于作为静脉回路，或用于首次诱导透析的引血。且股静脉穿刺易造成血肿或出血，穿刺侧肢体活动受限。直接动脉穿刺，虽可取得充分的血流量，但穿刺有一定的难度，拔针后止血较困难，且易损伤血管，影响日后内瘘的建立。动静脉外瘘动静脉外瘘于1960年由Quinton和Scribner首次创用，即用两根人造导管，分别置入远端动脉及相邻静脉，两根管子的末端再由一根硅胶管连接，使动、静脉血流相通，而形成外瘘。优点：建立后可立即使用，操作简单方便，血流量足够，无需直接穿刺病人血管，减轻了病人的痛苦。缺点：堵塞、感染、大出血等并发症较易发生，使用寿命较内瘘短。也影响日后内瘘的建立经皮静脉插管法通常经皮穿刺大静脉，留置临时单腔或双腔导管。单腔导管在单针透析时，血液从管腔内抽吸出，经过透析器后再从原管腔送回体内，该导管尾端呈“Y”型，由定时器或容量控制系统控制血液进出的间隔，但缺点在于容易造成再循环，影响透析效率。单针双腔导管是在同一条导管内包裹两条血液通路，从而减少再循环。但穿刺针较粗，给穿刺带来困难，拔针后也不易止血。优点：可立即使用，持续使用数周缺点：置管处出血或血肿，容易感染经皮静脉插管法穿刺部位最常选用的部位为锁骨下静脉、股静脉及颈内静脉。股静脉穿刺技术容易掌握，但留置后患者活动受限，易感染，不能较长时间留置，对急性肺水肿、急性心衰及中毒等短时透析可望纠正者尤适用。颈內静脉易掌握，并发症少，患者活动不受限，且可保留较长时间，目前已为常用方法。三种经皮静脉穿刺部位的优缺点锁骨下静脉股静脉颈內静脉保留时间可保留数周4-72小时数周或更长活动患者活动不受限受限如用软穿刺管可不受限需否住院住院或门诊患者住院患者软穿刺管可适于门诊患者技术难度穿刺者应有一定技巧易掌握较易掌握呼吸系统呼吸困难和使用呼吸机者慎用不易发生危及生命的并发症少数可发生气胸感染有发生菌血症的危险易发生菌血症与锁骨下静脉同体位如因病情（急性肺水肿）不能平卧时操作困难半卧位亦可操作患者不平卧时不能实施禁忌证已患菌血症者不能操作可适用（新穿刺管）与锁骨下静脉同并发症易发生静脉血栓及狭窄不易发生不易狭窄但易形成血栓血透导管临床实践指南基本原则（CPG2.4)K/DOQIDIALYSISACCESSUPDATE2006在开始透析前置管，短期导管管尖应该在上腔静脉内并且在插入时用透视或胸片确认无涤纶套导管（短期导管）只能用于住院病人并且留置期不超过1周。短期股静脉导管只能用于卧床病人股静脉导管应该有合适的长度以输送高流量血液并将再循环减到最小。不能达到下腔静脉的导管常不能提供300ml/min的血流。更长的导管(24to31cm)更易达到理想的位置，尽管这样会因导管较长而产生更多阻力置管物品准备1.弯盘（内有碘酒及酒精棉球）2.镊子3.无菌纱布4.无菌手套5.0.9%NS和利多卡因各一支6.5ml一次性或玻璃针筒7.铺巾8.cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器）9.薄膜敷贴等经皮静脉插管法的术式*颈内静脉穿刺置管术*锁骨下静脉穿刺置管术*股静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术解剖特征颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖上段位于SCM内侧，颈内动脉后方中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉穿刺角度穿刺点选择RIJV穿刺优于LIJVa.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管穿刺法前路法中路法后路法1=Boulanger（1976）2=Brindman和Costley（1973）3=Mostert等（1970）4=Ciretta和Gatel（1972）5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）7=Vaughan和Weygandt（1973）8=Rao等（1977）9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）定位a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.5–1.0cm。进针：针干与皮肤冠状面呈30°–45°，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV前路法中路法定位：a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘2–3横指b.颈总动脉前外侧进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30°-45°，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。后路法定位：SCM外侧缘中、下1／3交点作为进针点（锁骨上缘2~3横指）进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。操作方法物品准备a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药b.深静脉套管体位a.去枕平卧，头转向对侧b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15°C.穿刺侧大腿外展、外旋30~45°消毒、铺巾局麻定位a.1％procaineor1%lidocaine3–4mlb.试穿，探明位置、方位和深度穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔d.外套管，捻转前进，扩管有度e.置导管固定a.粘贴，缝线b.皮下潜行注意事项a.进针深度一般1.5–3cm，肥胖者2–4cmb.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁d.避免空气进入,体位不合适，CVP低，深吸气,重视每一个操作环节，手指堵住针尾*掌握多种进路a.避免一种进路反复多次穿刺b.注意病人体位和局部解剖标志*置管长度a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cmb.过深，心律失常、影响监测结果c.回血不畅锁骨下静脉穿刺置管术1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适