幽门螺旋杆菌.

幽门螺旋杆菌与胃病新疆医科大学第一附属医院消化科发现历史1893年在狗中，1896年在大鼠和猫中已有人报告在其胃中偶然见到螺形菌。本世纪初在溃疡性胃癌病人胃内容物中曾找到同样的细菌1938年Doenges在一份综合性尸解研究报告中提出胃中螺形菌的流行率达43％，但是并未检查出这一细菌与不同的胃部疾病之间的关系1983年Marshall和Warren从慢性活动性胃炎患者胃粘膜活检标本中分离到幽门螺杆菌（Helicobacterpylori,Hp）是对这一领域重要的突破。1982年，澳大利亚学者巴里·马歇尔和罗宾·沃伦发现了幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,Hp)，并证明该细菌感染胃部会导致胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡。这一研究成果打破了当时流行的医学教条，并最终于20多年后帮助两位科学家赢取了2005年诺贝尔医学奖。BarryJ.MarshallJ.RobinWarren幽门螺杆菌（HelicobacterpyloriHP）是许多慢性胃病发生发展中的一个重要病因子。慢性胃炎消化性溃疡、胃癌胃粘膜相关性淋巴样组织（malt）淋巴瘤一幽门螺杆菌的特征形态学特征幽门螺杆菌是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。长2.5～4.0μm，宽0.5～1.0μm。革兰染色阴性。有动力。在胃粘膜上皮细胞表面常呈典型的螺旋状或弧形。电子显微镜下，菌体的一端可伸出2～6条带鞘的鞭毛。鞭毛长约为菌体1～1.5倍。鞭毛的顶端有时可见一球状物，实为鞘的延伸物。鞭毛在运动中起推进器作用，在定居过程中起抛锚作用。生理学特征幽门螺杆菌是微需氧菌，环境氧要求5～8%，在大气或绝对厌氧环境下不能生长。幽门螺杆菌对临床微生物实验中常用于鉴定肠道细菌的大多数经典生化实验不起反应。而氧化酶、触酶、尿素酶、碱性磷酸酶、r－谷氨酰转肽酶、亮氨酸肽酶这七种酶反应是作为幽门螺杆菌生化鉴定的依据。分子生物学特征幽门螺杆菌的全基因序列已经测出。幽门螺杆菌的尿素酶极为丰富，约含菌体蛋白的15%，活性相当于变形杆菌的400倍。尿素酶催化尿素水解形成氨云保护细菌在高酸环境下生存。尚有VacA基因和CagA基因，分别编码空泡毒素和细胞毒素相关蛋白。根据这两种基因的表达情况，又将幽门螺杆菌菌株分成两种主要类型：Ⅰ型含有CagA和VacA基因并表达两种蛋白，Ⅱ型不含CagA基因，不表达两种蛋白，尚有一些为中间表达型，即表达其中一种毒力因子。现在多认为Ⅰ型与胃疾病关系较为密切。幽门螺杆菌的定植幽门螺杆菌进入胃后，借助菌体一侧的鞭毛提供动力穿过黏液层。研究表明，幽门螺杆菌在粘稠的环境下具有极强的运动能力，强动力性是幽门螺杆菌致病的重要因素。幽门螺杆菌到达上皮表面后，通过粘附素，牢牢地与上皮细胞连接在一起，避免随食物一起被胃排空。并分泌过氧化物歧化酶（SOD）和过氧化氢酶，以保护其不受中性粒细胞的杀伤作用。幽门螺杆菌富含尿素酶，通过尿素酶水解尿素产生氨，在菌体周围形成“氨云”保护层，以抵抗胃酸的杀灭作用。流行病学研究表明幽门螺杆菌感染了世界范围内一半以上的人口，其发病率各个国家不同，甚至同一国家的各个地区也不相同。目前已知发病率的高低与社会经济水平，人口密集程度，公共卫生条件以及水源供应有较密切的关系。发展中国家人群中Hp感染率一般为50-80%，而发达国家为25-50%在亚洲地区，中国内地、中国香港、越南、印度等少年幽门螺杆菌的感染率分别60%、50%、40%、70%。慢性胃炎患者的胃粘膜活检标本中幽门螺杆菌检出率可达80%～90%，而消化性溃疡患者更高，可达95%以上，甚至接近100%。胃癌由于局部上皮细胞已发生异化，因此检出率高低报道不一。我国及大多数发展中国家人群幽门螺杆菌感染因地区有所不同。低达20%，高达90%，人群中总感染率高于发达国家。人类一旦感染幽门螺杆菌后，若不进行治疗，几乎终身处于持续感染中。因此感染率总的讲来随着年龄增长而增长。目前多数学者认为“人－人”“粪－口”是主要的传播方式和途径，亦可通过内镜传播，而且幽门螺杆菌感染在家庭内有明显的聚集现象。父母感染了幽门螺杆菌其子女的感染机会比其它家庭高得多。对感染幽门螺杆菌的家庭调查提示，有幽门螺杆菌感染者家庭中的“健康人”，幽门螺杆菌抗体阳性率为64%，明显高于同年龄组无幽门螺杆菌感染患者家庭的“健康人”（13%）。二幽门螺杆菌与胃病经过20多年的研究，发现细菌在人群中的感染率很高，但是细菌感染以后不一定都得胃病，仅仅一部分得胃病，原因是什么？可能是跟细菌类型有关系。其可能的机制是：①定植因子：a.鞭毛：提供动力b.尿素酶：基本定植因子，氨在Hp周围形成“氨云”中和胃酸保护Hp。c.粘附因子与细胞特异性受体：Hp粘附因子与胃上皮细胞表面特异性的多脂受体结合粘附于胃上皮。d.其他：②致病因子：a.空泡毒素（VacA）蛋白和细胞毒素相关基因（CagA）蛋白：是Hp毒力的主要标志b.酶：尿素酶粘液酶脂酶和磷脂酶c.脂多糖：具有内毒素的特性，d.抗原模拟：交叉反应损伤胃粘膜细胞。感染HP的后果：胃炎、溃疡病、胃癌、胃粘膜相关性淋巴组织样（malt）淋巴瘤。HP感染不同结局的解释：①感染的HP菌株不同。②宿主间的差异。③环境辅因的差异。④受感者年龄的差异。胃炎胃炎胃溃疡胃角溃疡球部溃疡球部溃疡球部溃疡胃癌胃癌胃癌MAIT淋巴瘤MAIT淋巴瘤MAIT淋巴瘤三幽门螺杆菌检查方法侵入性非侵入性侵入性检查有：1、快速尿素酶试验：侵入性,首选，简便、费用低、快速。2、组织学检查：侵入性，常规HE染色或特殊染色（Warthin-Starry）直接观察Hp。3、Hp培养、PCR检测：有一定难度，费用高，用于科研。非侵入性检查有1、抗Hp抗体：用于流行病学调查。2、碳13或碳14呼吸试验:克服细菌在胃内灶性分布的取样误差，故敏感性和特异性均高,半定量评估，可用于复查首选。最常用的是快速尿素酶试验碳13或碳14呼吸试验。四幽门螺杆菌的治疗人体内40～70％的人都有这样的细菌，什么样的人需要治疗?1.消化性溃疡（胃溃疡、12指肠溃疡，不论是活动或静止、有无并发症）和低度胃恶性粘膜相关淋巴组织淋巴瘤以及早期胃癌术后均为根除指征。2.胃炎伴明显异常（糜烂、萎缩、肠化生、不典型增生）和计划长期正规使用非甾体抗炎药以及有胃癌家族史可支持HP的根除治疗。3.不推荐出于预防胃癌和无危险因素的个人希望治疗者的HP根除治疗。理想的Hp治疗方案根除率应大于90%疗程7-15天为宜无严重副作用，依从性好耐药发生率底低价格适宜在临床上Hp感染不易根除，大多数抗生素在胃内低pH环境中活性降低和不能穿透粘液层。单一抗生素不能有效根除Hp。多药的联合治疗方案。一、铋剂+两种抗生素1.铋剂标准剂量480mg+阿莫西林0.5+甲硝唑0.42次/d×2周2.铋剂标准剂量+阿莫西林0.5+克拉霉素0.252次/d×1周3.铋剂标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.42次/d×1周二、质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素1.PPI标准剂量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.02次/d×1周2.PPI标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.42次/d×1周3.PPI标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.42次/d×1周其他方案1.雷尼替丁枸椽酸铋（RBC）0.4替代推荐方案二中的PPI2.H2-RA或PPI+推荐方案一，组成四联疗法三、应注意的是：1.方案中甲硝唑0.4g可用替硝唑0.5g代替。2.Hp对甲硝唑耐药率已较高，影响疗效。呋喃唑酮抗Hp作用强，Hp不易产生耐药性，可用呋喃唑酮0.1g替代甲硝唑。3.PPI+铋剂+两种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败者。五疗效评价PPI为基础和铋剂为基础的方案的比较国际上推荐的方案：首先推荐PPI合并克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3中药物中的两种所组成的三联方案。根除率可达90%。Hp对甲硝唑、克拉霉素耐药的问题：可考虑使用呋喃唑酮、左氧氟沙星、莫西沙星等。北京大学第一医院消化内科甲硝唑克拉霉素1999-200036.0%10.0%2001-200243.1%18.3%抗Hp后复查：治疗完成后不少于4周。判断hp感染的治疗效果应根据hp的根除率，而不是清除率。根除是指治疗终止后至少在一个月后，通过细菌学、病理组织学证实无细菌生长。预防幽门螺杆菌是经口腔进入人体的，因为这种细菌常存在于病人和带菌者的牙垢与唾液中。因此，注意口腔卫生、防止病从口入，就是预防幽门螺杆菌感染、预防胃病与胃癌的重要措施。要改变用餐方式，宜选择分餐制或使用公筷。要做到喝开水不喝生水、吃熟食不吃生食，牛奶则要在消毒后再饮用。实验证明，溃疡病患者与人接吻，也有传播此病的危险，应加警惕。谢谢！！