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新护理书写规范培训护理部2012年6月修订书写规范的背景2010年的两个通知《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）《卫生部关于印发病历书写基本规范的通知》（卫医政发[2010]11号）要求：医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。一般护理记录单存在一些问题如：包含的表单多，不够简洁、不易掌握，安全评估分值不能完全反映临床实际意义，仍有重复记录。护理文件书写基本规范病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。所有保存于住院病历中的护理文件应当使用蓝黑墨水或炭素墨水，其他文件可用蓝或黑色圆珠笔。………出现错字时，应用双线划在错字上……无注册证的护士（如实习护士、试用期护士）、进修护士等，不可单独书写护理文件…因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明………病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。体温单记录要求在表格40°-42°C之间相近的时间格内，用蓝图章纵行填写下列各项：入院时间（包括急诊入院）、手术、出院、转科（更换病区的当日由所在病区敲章）、转院、自行外出、死亡时间。死亡时间应当以“死亡于×时×分”的方式表述。如果下午2点体温未测得者，暂时不敲“自行外出”章，于18：00跟踪补测，若18：00仍未归，可在体温单上6pm时间段上敲“自行外出”章。……测体温常规为一天1次（14：00），超过37.5°C以上者，每日4次（6：00，10：00，14：00，18：00），直至正常后一天。……体温单记录要求大便次数每日记录一次，以昨日14：00～当日14：00为时间段，用水笔阿拉伯数字记录，灌肠后用1/E或0/E表示灌肠后大便1次或灌肠后无排便。……新病人入院当天将血压、体重分别记录在体温单“血压”、“体重”栏内。全麻病人术前晚测量体重记录于体温单“体重”栏内。监护室病人超过1周者，监护室负责测量并记录病人体重。如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。……黄祥喉482005-9-42381042005-9-456789101234手术220ml210ml170ml1121502200○1/E279025592950487005402800110/7056磺胺过敏史青试（+）普试（—）不升入院于上午时9:00急症入院14:00自行外出手术出院转科出院死亡于20时27分取消医嘱单书写要求……同时抄录和执行多个医嘱时须在第一行和最末行的签名格内签好全名和时间，中间行用向下的箭头连接。……执行输血医嘱应在临时医嘱“执行者签名”栏内由执行人和核对人双签名。在当日17：00至次日7：30开出的临时医嘱：急查血常规，不需在执行栏内签时间及姓名。科别ENT姓名倪强住院号月日时临时医嘱医生签名执行时间9414:00明查空腹肝、肾功能沈红9-56:00张萍李文958:00明8:30AM在表麻下行纤维喉镜检查术沈红张萍鲁米那0.1g术前2小时po.9-66:30王红阿托品0.4mg术前45分钟沈红9-67:45张萍王红9514:0010%GS500ml沈红张萍先锋6号2givgttst!14:30李文10%GS500ml先锋6号2givgttst!沈红16:30张萍李文手术后医嘱968:00明8:30Am在全麻下行全喉切除术9-68:30沈红沈红张萍5%GS500ml9-68:30沈红头孢三嗪3givgttst!术前2小时沈红张萍978:00明8:30Am在全麻下行全喉切除术沈红张萍5%GS500ml头孢三嗪3givgttst!术前2小时9-86:30俞敏备红细胞2u血浆200ml9:00张洁输血三项二对半沈红9:00张萍张洁普鲁卡因皮试（—）9:10王萍青霉素试验（＋）9:30王萍手术后医嘱护士签名页数1复旦大学附属眼耳鼻喉科医院临时医嘱单病房4床号13238326H修改内容将原表格式一般护理记录单与危重护理记录单合并改为护理记录单，反面保留用药记录。取消原一般护理记录单一、二、三、五、六、七、八，保留一般护理记录单四并修改为手术病人交接单，其反面整合原一般护理记录单三的部分内容及糖尿病监测记录，设置为全麻术后观察和血糖监测记录。取消吸痰卡，改为导管护理记录单。简化了病房交班本的书写，避免重复记录。手术病人交接单书写要求……所有手术病人均需填写全麻病人填写《手术病人交接单》反面的“全麻术后观察”一栏，术后需要填写《护理记录单》者除外。…“血糖监测记录”中，每次测量完血糖值后，需将测量者签名记录在血糖值的下方。手术部位标记：是/否……63岁性别男病室3床号43住院号328380诊断喉癌有药物过敏史（用红色写清药物名称）√已做好手术部位标识，部位正确√√已备血00已禁食√√术前用药已执行、签全名√√已更换病衣、裤√√已取下假牙、隐形眼镜、首饰贵重物品√√已去除化妆品、发夹、高领衫√√手术野备皮清洁、无破损√√非手术区部分存在皮肤破损及具体部位00携带病史牌√√携带X光片、CT片、MRI片种类及张数CT×2张√导管几根？00女性月经是否来潮？00王韦于畅2010.11.22010.11.2术中留置导管几根（包括镇痛泵）三根√引流装置通畅√√局部压迫措施及部位√输液部位无外渗√√归还X光片、CT片、MRI片CT×2张√归还病史牌√√带回气管筒内芯1根，气管筒8.0号（金属、硅胶）√√带回全喉筒号00带回眼罩（左、右、双）00皮肤粘膜情况√√备注00于畅张曹燕2010.11.22010.11.2说明：1.用钢笔填写。5.局部压迫措施包括：水囊管、压迫纱球。2.已完成的项目或皮肤粘膜无异常在框内打“√”。6.表格内未标明的特殊情况请写在“备注”内。3.需注明的请用简要文字说明。7.没有的项目在框内写“0”。4.导管包括静脉输液、负压球、导尿管、胃管等。水囊管×1，右鼻手术室护士签名：病房护士签名：日期：日期：日期：日期：术后检查交接记录检查项目交班情况接班情况磺胺类药物过敏史备注00病区护士签名：手术室护士签名：检查项目交班情况接班情况手术病人交接单WG/QR-19-89姓名丁云平年龄手术名称部分喉切除＋甲状腺部分切除术前准备交接记录手术护理记录单书写要求手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。除特殊注明外，所有住院病人手术期间均需记录手术护理记录单，并保存于病史内。……白内障和内窥镜手术不必记录手术护理记录单，内窥镜手术包括鼻内窥镜、显微喉镜、直接喉镜、食道镜、气管镜检查。……《护理记录单》新要求取消了一般护理记录单，但原来的入院评估、跌倒评估、导管评估、健康教育工作不能省略！入院评估内容参照“住院病人护理服务规范”执行，发现异常记录于护理记录单上。所有住院病人给予防跌倒/坠床标准预防；高危患者给予防跌倒/坠床高危预防，并在护理记录单上做文字记录。压疮评估、预报，护理记录参照“压疮护理预案”（WG-QS-19-132）导管评估、护理参照“导管护理预案”（WG-QS-19-132），带导管（不包括输液管和术后2小时常规吸氧）者需记录导管护理记录单（记录“护理记录单”者除外）。入院评估：听：了解病人主诉、既往史、药物过敏史、身体状况及用药情况看：1)皮肤粘膜情况（有无破损、出血点、紫绀、压疮等）2)携带导管情况（佩戴气管套管、留置针、PICC管等）3)特殊情况（颈部造漏口、骨折、鼻腔填塞等）评：1)自理能力（生活起居完全自理、部分自理、完全依赖等）2)专科疾病状况（如呼吸情况、鼻出血情况等）3)安全评估：年龄、神志、跌倒/坠床史、身体稳定性、使用药物（镇静安眠药、利尿剂、缓泻药）、其它等特殊情况记录于护理记录单，并做好交接班。评估发现有带入压疮者，按压疮处理流程处理，有带入导管者记录导管护理记录单。防跌倒/坠床标准预防：所有入院病人均给予安全评估发放健康教育处方，实施安全教育墙面张贴防跌倒/坠床板报巡视时及时排除危险因素，落实安全措施手术病人、病情突变者，重新评估防跌倒/坠床高危预防：高危因素：年龄大于75岁且无人陪伴者意识障碍主诉眩晕步态不稳或使用助行器者高危预防：床尾挂温馨跌倒提示牌床栏防护，必要时使用约束带床旁交接班黑板做标记压疮管理表（一）WG/QR-19-30住院病人压疮评估预报表病区床号姓名性别年龄住院号诊断危险因素评分项目得分得分得分得分得分年龄0-1＜75岁≥75岁营养状况0-1正常极度消瘦或肥胖糖尿病0-1无有神志状况4意识清醒反应迟缓意识昏乱木僵/昏迷321活动能力4行动自如辅助步行能够坐起长期卧床321肢体活动度4完全能动稍微受限极度受限不能活动或医嘱制动321进食情况4进食足够进食不足进食量少不能进食321失禁/皮肤受潮4皮肤干爽偶有受湿经常受湿持续受湿321皮肤情况4皮肤正常颜色异常温度异常干燥（缺水）/水肿321评分数值=3-24分总评分压疮危险评分等级评估者签名评估日期护士长签名备注：H高危险=3-12分M中危险=13-18分L低危险=19-23分N无危险=24分压疮评估表（一）《护理记录单》新要求一般手术病人必须记录的有体温单、医嘱单、手术病人交接单、可能要记录的有全麻术后观察、血糖监测记录、补液卡、翻身卡、导管护理记录单、急诊转运交接单。一般病人有突发意外事件（跌倒、烫伤、意外脱管、其它意外损伤）、病情发生变化、转运到其它部门的交接班情况以及其他当班护士认为情况特殊需要记录的在护理记录单上记录。病重、病危、进监护室的病人必须记录护理记录单，同时可不必重复记录全麻术后观察、血糖监测记录、补液卡、翻身卡、导管护理记录单。《护理记录单》新要求凡在护理业务、技术方面遇到本科室难以解决的疑难护理问题，可填写医院统一的会诊申请单，向护理部/医务科申请相关专业的护理院内/外会诊。请求会诊的护理人员同时在护理记录单中写明病人情况及会诊理由。会诊结束后，请会诊人员将会诊情况记录在护理记录单中并签名。护理会诊的记录样板患儿年龄较小，外周静脉条件差，根据医嘱需给予全套血检验，采血量较大，现向护理部申请护理会诊，协助给予颈静脉采血。接到护理请求，评估患儿颈静脉条件，能满足采血量需求，已给予右侧颈静脉穿刺采血，共采集静脉血12ml，操作完毕，予按压穿刺点，无渗血现象，暂停记录护理记录单。《护理记录单》书写要求《护理记录单》是护士根据医嘱和病情对患者住院期间病情变化和护理过程的客观记录。适用范围：告病危、病重。遵医嘱入术后监护室。病情发生变化者。突发意外事件。病人按医嘱须转运至其他部门者。疑难患者需请护理会诊者。当班护士认为情况特殊需要记录的。《护理记录单》书写要求填写要求：填写项目包括姓名、年龄、性别、科别、病室、床号、住院号、诊断、页码等，要求各项目均填写完整、无遗漏。首次记录应写清年月日时间，并以24小时制表示，时间精确到分钟。如：2010.10.2016:35对于注明单位的项目，只填写数字即可。参考《护理记录单》下的文字说明。记录的内容主要包括病情变化时的异常体征、主诉、对症的护理措施和效果、特殊药物观察、目前情况等，根据病情变化随时记录，并有跟踪反馈。记录的内容为病人客观指标，须简明扼要，运用医学术语，避免主观判断或推测的语言，如：病人一般情况好、无特殊、胃纳佳等。《护理记录单》书写要求记录的内容按项目名称一一对应，如实记录，不可错填，如“HR”为“心率”，不可将测得的脉搏数值填入。《护理记录单》留白栏可填写未罗列在内的，需要观察记录的其他项目的内容；如：手指测血糖、沙袋压迫等。病人转运至其它部门，交接部门分别写明交班、接班情况和转运情况说明，如：术后监护室转运至病房，由术后监护室书写病人出术后监护室病情说明，病房记录接受时的病人情况；甲病房转运至乙病房，甲病房书写病情说明，乙病房记录接受时的病人情况。遵医嘱出术后监护室