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心源性卒中二级预防Strokepreventioninpatientswithatrialfibrillationanticoagulationstrategy山东大学齐鲁医院神经内科王翠兰主要内容心源性卒中患者治疗指南的变迁心源性卒中二级预防刻不容缓新型口服抗凝药在心源性卒中二级预防中的应用中国卒中的发病率高于白种人•中国人群vs白种人：卒中及其亚型的发病率TsaiCF,etal.Neurology.2013;81(3):264-72中国大陆和台湾地区45岁-74岁人群170-335/100000•年205-584/100000•年白种人VS卒中是中国人死亡的首要原因1.YangG,etal,Lancet.2013;381(9882):1987-20152.Lancet.2014Dec17.pii:S0140-6736(14)61682-2.doi:10.1016/S0140-6736(14)61682-2.[Epubaheadofprint]•全球疾病负担报告2013：评估了1990-2013年间188个国家的死亡情况•与“全球疾病负担报告2010”一致，卒中居中国人死亡原因的首位急性缺血性卒中的诊断流程是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中？脑卒中的严重程度？是否进行溶栓治疗？病因分型？2015/6/35中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014.中华神经科杂志.2015;48(4):246-257卒中临床分型（TOAST分型）缺血性卒中占卒中的比例高达87%心源性卒中约占缺血性卒中的10-26%大动脉粥样硬化性卒中小动脉栓塞心源性卒中•心房颤动•瓣膜病•心室血栓•其他原因不明其他原因•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头疼/血管痉挛•药物滥用•其他缺血性卒中卒中原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血Circulation.2015Jan27;131(4):e29-322.FrontNeurol.2011Feb15;2:6;TsaiCF,etal.Neurology.2013;81(3):264-72•早期及远期预后更差•二级预防措施不同心源性卒中：缺血性卒中的主要类型之一AlbersGW,etal.Chest.2001Jan;119(1Suppl):300S-320S.2001年CHEST回顾85%的卒中为缺血性卒中，心源性卒中占所有缺血性卒中的20%20%心源性卒中（CE）动脉粥样硬化性脑血管病20%其他非常见原因5%25%穿支动脉病型卒中隐源性卒中30%心源性卒中比例呈上升态势，临床需积极关注17.52%25.15%27.82%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%1979-19871988-19951996-2003心源性卒中占缺血性卒中比例(%)Lausanne卒中登记研究：25年住院卒中趋势分析CarreraE,etal.CerebrovascDis.2007;24(1):97-103.我国每年由房颤导致的卒中患者约23.7万例1.LiY,etal.BiomedEnvironSci.2013;26(9):709-7162.ArchInternMed.1994Jul11;154(13):1449-57.3.OldgrenJ,etal.Circulation.2014Apr15;129(15):1568-76.2010年人口普查数据显示：中国房颤患者约有526万之多既往研究数据表明：如未经抗凝治疗，每10万例房颤患者中每年将会发生4,500例卒中据此估算：如未经有效抗凝治疗，我国每年由房颤导致的卒中患者约为23.7万例526万房颤患者4500例/10万房颤患者发生卒中23.7万房颤相关性卒中患者卒中史是房颤患者卒中复发的高危因素1.GageBF,etal.Circulation.2004;110(16):2287-2292;2.FribergL,etal.EurHeartJ.2012;33(12):1500-1510;102.510.8024681012无既往脑梗死的房颤患者n=2014既往卒中/TIA的房颤患者n=566卒中患者数(每100患者年)3.132.961.961.791.5900.511.522.533.5缺血性卒中任何血栓事件全身性栓塞未分类卒中TIA各种缺血性卒中危险因素的危险比卒中史也是房颤患者大出血和颅内出血的高危因素213181160170180190200210220缺血性卒中复发卒中/TIA/全身性栓塞风险增加（%）FribergL,etal.EurHeartJ.2012Jun;33(12):1500-1011既往缺血性卒中vs.无缺血性卒中21140510152025颅内出血大出血风险增加（%）HR3.132.8195%CI2.96-3.322.68-2.95HR1.211.1495%CI1.02-1.441.04-1.24TIA：短暂性脑缺血发作2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南2014中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南2012ESC房颤管理指南2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南国内外众多指南：一致推荐卒中合并房颤患者应行抗凝治疗抗凝治疗是缺血性卒中合并房颤治疗的基石1.Europace(2012)14,1385–1413.2.JAmCollCardiol.2014Dec2;64(21):e1-76.3.ChinJNeurol,April2015,Vol.48,No.4.4.Stroke.2014;45:00-00.主要内容心源性卒中患者治疗指南的变迁心源性卒中二级预防刻不容缓新型口服抗凝药在心源性卒中二级预防中的应用纵观指南：缺血性卒中合并房颤的治疗有三大变化新型口服抗凝药物的出现和兴起变化三抗凝治疗地位提升，抗血小板地位逐渐下降。变化二缺血性卒中伴房颤患者管理由简至繁，日趋完善变化一缺血性卒中伴房颤患者管理日趋细化，日趋完善。变化一国外研究中缺血性卒中伴房颤比例显著高于我国4.8%25.0%26.0%21.0%23.0%中国2010n=2283澳大利亚2011n=26,960加拿大2013n=10,528日本2005n=15,831美国2013n=147,780各国缺血性卒中合并AF的比例1.Hanchate,AD,etal.Stroke.2013Feb;44(2):469-76.2.Kimura,K,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2005May;76(5):679-83..3.McGrathER,etal.Neurology.2013Aug27;81(9):825-32.4.Gattellari,M,etal.CerebrovascDis.2011;32(4):370-82.5.WangYL,etal.ClinExpPharmacolPhysiol.2010Aug;37(8):775-81.12354我国缺血性卒中合并房颤诊断率低的重要原因：漏诊2014年AHA/ASA卒中二级预防指南推荐缺血性卒中患者注意筛查房颤2014年AHA/ASA卒中二级预防指南无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤（Ⅱa类，C级证据）新推荐Ⅱa，C住院30天123456789101112131415161718192021222324252627282930入院时约10%的卒中/TIA患者被诊断出房颤接受持续心电监测的卒中患者出院时，诊断出伴发房颤的比例增加11%KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.7.16%9.90%8.47%发生率检出率*用药率2015中国脑卒中防治报告卒中患者房颤检出率和用药率均不足•对2013年49家科研型医院采取整群抽样，覆盖31个省区市样本地区40岁以上常驻居民的卒中危险因素筛查样本数据分析。•纳入本次分析共207323人，其中卒中患者5114例。房颤是卒中患者重要危险因素之一，但其检出率和用药率颇低，仅为9.90%和8.47%*检出率，来自2011~2013年度“卒中高危因素筛查和干预项目”筛查登记的卒中患者数据分析。不明原因的脑卒中患者，临床上诊断NVAF的首选检查Holter监测事件记录住院患者心电图遥测心电图？在不明原因卒中患者中如何挖掘和诊断NVAF诊断NVAF最常用的方法是Holter监测，然后是心电图、事件循环记录、住院患者心电图遥测、门诊患者远程监测心电图、移动心脏门诊遥测CulebrasA,etal.Neurology.2014Feb25;82(8):716-24.A1.医生可获得未确诊NVAF的不明原因卒中门诊患者的心律资料，以确诊患者隐匿性NVAF(证据级别C).A2.医生可获得未确诊NVAF的不明原因卒中门诊患者长时间(如1周或更久)的心律资料，而不仅仅是短时间(如24小时)，以提高识别患者隐匿性NVAF(证据级别C).长期的持续监测更有助于发现NVAF患者CEM：持续床边监测；aCEM：自动持续床边监测，aCEM和CEM监测的时间≥24小时34.165.992.702040608010024小时HolterCEMaCEM检出率（%）n=41RizosT,etal.Stroke.2012;43:2689-2694P0.001*P0.001vs.24小时Holter**遇到以下情况的卒中患者时，需考虑心源性脑栓塞(CE)进一步寻找CE及房颤的证据发作突然，发病后病情立即达到高峰，病情较重，缺乏大血管病变证据徐安定.心源性脑梗死的诊断策略，中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5临床症状栓塞部位主要位于大脑前、中、后动脉主干或主要皮层分支区域，即皮层及皮层-皮层下交界的区域，神经血管学检查显示缺乏大血管病变证据临床或影像学提示病灶（或TCD-MES）位于多个血管分布区域，特别是双侧前循环，或前后循环同时累及影像学证据不明原因者临床症状心源性卒中的诊断急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶（大面积梗死）无相应颅内外大动脉粥样硬化证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有心源性卒中证据如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性2014年缺血性卒中／短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识缺血性卒中合并房颤的诊断流程中华内科杂志.2014;53(8):665-6712014年缺血性卒中／短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识NIHSS：美国国立卫生院卒中量表确认缺血性卒中/TIA合并AF终止筛查不考虑缺血性卒中/TIA合并AFSTAF和LADS评分STAF评分•SuissaL，etal.Stroke,2009,40:2866-2868•＜5分，心源性卒中的可能性＜10%；≥5分，心源性卒中的可能性则可以达到90%，建议进一步延长心电监测时间。•该评分识别心房颤动患者的敏感性为89%，特异性为88%。LADS评分•MalikS,etal.JNeurolSci,2011,301:27-30•该评分总分为6分，规定≥4分为心房颤动高风险患者，其识别心房颤动患者的敏感性为85.5%，特异性为53.1%。•经过LADS评分的分类，可减少47%的卒中或TIA患者接受长时间心电监测2014年AHA/ASA卒中二级预防指南多数卒中伴AF患者应14天内启动抗凝治疗2014年AHA/ASA卒中二级预防指南多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗Ⅱa，B若患者出血风险较高如大面积脑梗死、出血性转化、未予控（制的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗Ⅱa，C•缺血性卒中伴房颤患者14天内再发卒中风险高达8%•EAFT研究提示发病14d内启动抗凝治疗有效KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7