心源性哮喘与肺源性哮喘的鉴别诊断与护理

LOGO心源性哮喘与肺源性哮喘鉴别诊断、治疗和护理LOGOPage2参加人员：马玲玲、于清波、孙银霞、侯春霞、马利艳、徐衍红、夏雪、陈尚莹、卢立立、朱媛君、王萌、刘涛、闫倩倩LOGOPage3主要内容LOGOPage4共同临床表现LOGOPage5气喘表现呼吸急促喘息哮鸣音发绀烦躁不安喘息LOGOPage6肺源性哮喘气喘的原因原因多多食物/药物过敏性哮喘其他心源性哮喘LOGOPage7气喘的原因、、支气管哮喘DCA肺源性哮喘喘息性慢性支气管炎/COPD炎症/肿瘤/异物气道梗阻LOGOPage8临床特点：食物/药物过敏性哮喘过敏原接触史（1）饮食史：引起过敏最常见的食物是鱼类、虾蟹、蛋类、牛奶、蜂蛹等。（2）用药史：任何药物都有可能发生过敏反应。易引起过敏的药物有抗生素、磺胺类、解热镇痛药、麻醉剂、生物制品、中药。LOGOPage9临床特点：食物/药物过敏性哮喘潜伏期：几秒钟～数小时发病。先兆症状：打喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷、身痒等。主要表现：喉头水肿、肺水肿导致气喘。可伴血压下降、过敏性休克。LOGOPage10临床特点：心源性哮喘（一）是由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘。多见于老年人。心脏病：既往有高血压、冠心病、风心病、心肌病、糖尿病等。心杂音：心律失常和心音异常等。LOGOPage11临床特点：心源性哮喘（一）大心脏：胸部X线示心影可能扩大,二尖瓣狭窄的患者,左心耳经常扩大。肺部有向心性肺水肿征象,血管阴影模糊。心脏彩超显示心脏结构和功能改变。脑利钠肽（BNP）＞100ng/L。LOGOPage12临床特点：心源性哮喘（二）临床特点：（1）容易在夜间发作。往往表现在夜间睡眠中突然因发憋醒来，被迫坐起。其中，轻者常于端坐数分钟后自行缓解，重者则可在一夜之间反复发作数次。一般认为，是因为夜间迷走神经的紧张度增高，以致支气管平滑肌紧张使管腔变窄，容易引起缺氧或使缺氧加重之故。LOGOPage13临床特点：心源性哮喘（二）（2）端坐呼吸：端坐后可以使哮喘减轻。这是由于端坐位使回心的血量减少和肺淤血的程度减轻，肺活量增加10%～30%。（3）哮喘时除伴有频繁咳嗽、哮鸣音外,常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰,并有典型的肺底湿性罗音。LOGOPage14临床特点：肺源性哮喘（一）各种原因导致的支气管管腔狭窄：感染、异物、肺/纵膈肿瘤压迫，导致支气管不完全阻塞，也可以引起与哮喘发作状态相似的表现（局限性哮鸣）。所以，该病应首先解除气道阻塞症状。LOGOPage15临床特点：肺源性哮喘（二）喘息性慢性支气管炎老烟枪：多见于老年人或中年人。患者多有吸烟史。慢性咳嗽，先咳后喘：它的首发症状为咳嗽、咯痰,且咳嗽频繁痰量多,可持续多年,尤以冬季为重,且较哮喘更为突出,往往迁延不愈,且其喘息为继发症状,持续较久。LOGOPage16临床特点：肺源性哮喘（二）最易合并肺气肿、肺心病；最易发展为COPD。COPD的特征是不完全可逆的气流受限，肺功能检查FEV1/FVC＜70%。平喘药疗效较差,与哮喘的喘息发作具有阵发性或可逆性的特点不同。LOGOPage17临床特点：肺源性哮喘（三）支气管哮喘（bronchialasthma，简称哮喘）气道慢性炎症性疾病气道高反应性广泛多变的可逆性气流受限反复发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽LOGOPage18临床特点：肺源性哮喘（三）支气管哮喘慢性肺功能丧失严重的全球性健康问题过早死亡LOGOPage19临床特点：肺源性哮喘（三）支气管哮喘LOGOPage20临床特点：肺源性哮喘（三）哮喘发病机制环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性症状性哮喘环境激发因子LOGOPage21临床特点：肺源性哮喘（三）支气管哮喘病理早期肉眼解剖学上较少器质性改变疾病进展，病理表现典型：1、炎症细胞浸润2、上皮细胞破坏：气道上皮脱落、纤毛细胞损伤3、基底膜变化：基底膜增厚4、黏液腺肥大5、气道黏液栓形成长期反复发作→气道重构。LOGOPage22临床特点：肺源性哮喘（三）LOGOPage23临床特点：肺源性哮喘（三）多有家或个人过敏史。多数病人容易在春天或秋冬发作，夏季则多缓解或减轻。年少发病：此病多见于儿童和青少年，此类人群占整个哮喘病人中的30%以上。支气管哮喘LOGOPage24临床特点：肺源性哮喘（三）支气管哮喘典型临床表现：发作前常有咳嗽、胸闷或连续喷嚏等先兆症状，随即迅速出现以呼气性呼吸困难为特征的喘息，此时患者多被迫处于坐位，两手前撑，两肩耸起，额部冷汗，非常痛苦。双肺可闻及大量哮鸣音。LOGOPage25临床特点：肺源性哮喘（三）支气管哮喘心电图可有一过性肺型P波，超声心动图及胸片多正常。支气管舒张试验阳性。LOGOPage26支气管哮喘的诊断标准(1)反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。(3)上述症状可经治疗缓解或自行LOGOPage27支气管哮喘的诊断标准(4)除外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽，如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张、肺间质纤维化、急性左心衰等。(5)症状不典型者（如无明显喘息或体症）至少以下一项试验阳性：支气管舒张试验阳性（FEV1增加15%以上），支气管激发试验或运动试验阳性，PEF日内变异率或昼夜波动率≥20%符合1～4条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘。LOGOPage28急重哮喘的判断指标气急紫绀不能平卧，明显出汗伴有三凹征。脱水烦燥，全身虚弱，单音讲或吐字不清。心律失常或奇脉，两肺呼吸音减弱，哮鸣音微弱，出现“Silentchest沉默肺”。LOGOPage29哮喘严重程度分级LOGOPage30常用药物控制药物：激素、缓释茶碱、长效β2受体激动剂白三烯受体拮抗剂色、甘酸钠缓解药物：β2受体激动剂短效茶碱抗胆碱能药物全身激素LOGOPage31支气管哮喘的治疗原则制症控状保持肺功能正常避免治疗副作用LOGOPage32支气管哮喘的治疗——雾化治疗LOGOPage33吸入糖皮质激素常用药物必可酮气雾剂250[通用名]二丙酸倍氯米松[适应症]局部作用于肺，无明显全身作用，可用于哮喘的治疗和预防。[剂型]气雾剂[规格]每揿含丙酸倍氯米松250微克[包装]80揿/支LOGOPage34吸入糖皮质激素常用药物干粉剂：普米可都保LOGOPage35吸入糖皮质激素常用药物舒利迭沙美特罗替卡松粉吸入剂用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗，包括成人和儿童哮喘干粉吸入剂50微克/100微克(沙美特罗/丙酸氟替卡松),50微克/250微克(沙美特罗/丙酸氟替卡松)60吸/盒LOGOPage36口服糖皮质激素适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的激素（如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等）。对于激素依赖型哮喘,可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式。泼尼松的维持剂量最好每天≤10mg。LOGOPage37糖皮质激素--静脉用药：严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松(400～1000mg/d)或甲泼尼龙(80～160mg/d)。无激素依赖倾向者,可在短期(3～5d)内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。LOGOPage38茶碱具有舒张支气管平滑肌作用具有强心、利尿和扩张冠状动脉作用兴奋呼吸中枢和呼吸肌为常用平喘药物小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节作用。口服常用剂型氨茶碱和控释型茶碱，用于轻～中度哮喘，用量通常在5－10mｇ。控释型茶碱昼夜血浓度稳定，作用持久，适用于控制夜间哮喘发作LOGOPage39茶碱茶碱与糖皮质激素，抗胆碱药合用具有协妥作用。但与b2激动剂联合应慎用，因为这样易于诱发心律失常，如欲两药合用应适当减少剂量.静脉用药静脉用药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射（注射时间不得少于１０分钟）或静脉点滴，用于哮喘急性发作注意药物浓度不能过高，滴注速度不能过快，以免引起心律失常、血压下降、甚至突然死亡。LOGOPage40β2受体激动剂万托林气雾剂沙丁胺醇本品主要用于缓解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患(可逆性气道阻塞疾病)病人的支气管痉挛，及急性预防运动或诱发的哮喘，其它过敏源诱发的支气管痉挛。(非氟利昂)气雾剂每喷含沙丁胺醇100微克200喷/支LOGOPage41β2受体激动剂奥克斯都保®每喷设置的剂量含富马酸福莫特罗4.5µg或9µg，相当于设定剂量6µg或12µg。奥克斯都保®用于治疗和预防可逆性气道阻塞。在维持治疗中，奥克斯都保®也适用于作为抗炎药治疗时的附加药物。LOGOPage42口服β2受体激动剂服药后１５～３０分钟起效。疗效维持4－6小时心悸、骨赂肌震颤等不良反应较多b2激动剂的缓释型及控释型制剂疗效维持时间较长，用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。长期应用b2激动剂（包括吸入和口服）可造成b2受体功能下调，药物疗效下降LOGOPage43抗胆碱药爱全乐（溴化异丙托品）LOGOPage44白三烯调节剂可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。作为联合治疗中的一种药物,本品可减少中～重度哮喘患者每天吸入糖皮质激素的剂量,并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。安可来顺而宁(孟鲁司特)(扎鲁司特）LOGOPage45总结急救现场如何“快速”鉴别肺源性哮喘及心源性哮喘？因为这决定急救药的选用。如果是心源性哮喘用吗啡，但肺源性哮喘是禁用吗啡的。关于心源性哮喘会有粉红色泡沫痰，但临床上很少见到。再则体位问题，支气管哮喘或伴有肺A高压的也会有端坐体位的出现。肺部听诊问题，肺源性哮喘伴有感染也会有干湿罗音的存在。病史问题，如果在现场未能及时得到确切的病史情况。LOGOPage46心源性哮喘与肺源性哮喘的鉴别①病史：支气管哮喘有哮喘发作史、个人或家族过敏病史；心源性哮喘则有高血压性心脏病史、冠心病病史、风湿性心脏病病史或梅毒性心脏病病史。②发病年龄：支气管哮喘多见于青少年；心源性哮喘则多见于中老年。③发病季节：支气管哮喘多好发于春秋季节；心源性哮喘的发病季节性则不明显。LOGOPage47气喘的急救措施纠正缺氧：解除气道梗阻，保持呼吸道通畅；吸氧，必要时上呼吸机机械通气。改善静脉回流：病人应取半卧位或端坐位,两腿下垂以改善肺活量和减少静脉回流。茶碱类解痉平喘：哮喘发作时以氨茶碱静脉点滴或静推。糖皮质激素抗炎平喘：临床上常用地塞米松及倍他米松的气雾剂。病情严重者推荐用甲强龙。气喘原因不明时，禁用吗啡/肾上腺素！快速判明气喘原因，给予进一步处理。LOGOPage48护理措施密切观察血压、脉搏、呼吸、神志、紫绀和尿量等情况。了解患者的病因，避免诱发因素。合理给氧。帮助痰液引流，翻身、叩背，雾化吸入等。饮食护理：给予营养丰富清淡饮食，多吃水果和蔬菜。取半卧位，保持病室的安静和整洁，减少不良刺激。LOGOPage49护理措施了解患者有无其他疾病，正确应用支气管解痉剂。密切观察支气管哮喘发作先兆症状，如胸闷、鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏等，应尽早采取相应措施。单独肺源性哮喘病人，鼓励多饮水。保证每日一定的水量。观察药物的作用和副作用，尤其是糖皮质激素。