66胆道疾病

唐山职业技术学院外科教研室黄秋学胆道疾病的护理胆道解剖生理胆道解剖生理胆道系统:包括肝内胆管、肝外胆管、胆囊及Oddi括约肌。肝内胆管:毛细胆管→小叶间胆管→肝段胆管→肝叶胆管→肝内左、右肝管左、右肝管为一级支；左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级支；各肝段胆管为三级支。胆道解剖生理胆道解剖生理肝外胆管左右肝管:左肝管长2.5～4cm,右肝管长约2～3cm,直径均为0.3cm。肝总管:长约3cm,直径约为0.4～0.6cm，来自肝叶(段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合,即副肝管。术中注意识别。胆总管:长约7～9cm，直径约为0.6～0.8cm。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，70％与胰管汇合成膨大的Vater壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，汇合处有括约肌围绕(称Oddi括约肌)可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。胆道解剖生理胆道解剖生理胆囊胆囊:呈梨形，长8～12cm，宽3～5cm，容积40～60ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。胆囊管:长2～4cm，直径0.3cm，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。胆囊血管:胆囊动脉来自肝右动脉；胆囊静脉由胆囊床流入肝内门静脉。胆囊三角:由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成(Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。胆道解剖生理胆囊的生理功能浓缩功能:胆囊24h能接纳约500ml由肝脏分泌的胆汁，90%的水分被吸收，胆汁浓缩5～10倍。排出胆汁:胆囊收缩素(CCK)、迷走神经→收缩分泌粘液:胆囊粘膜每天分泌约20ml粘液性物质，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。胆道解剖生理胆汁成分、分泌胆汁成分:水(97%)，胆汁酸与胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白质和电解质。PH6.0~8.8胆汁的分泌:成人每天由肝细胞、胆管细胞分泌胆汁800~1200ml。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌；生长抑素、胰多肽等则抑制胆汁分泌。胆道解剖生理胆汁的作用:乳化脂肪协助脂溶性维生素吸收刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁抑制肠道内细菌和内毒素生成中和胃酸胆道解剖生理胆汁代谢胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，90%的胆盐被肠道重吸收至肝脏，称为肠肝循环。正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。胆固醇不溶于水而溶于胆汁。胆汁中的胆盐和磷脂形成的微胶粒将胆固醇包裹于其中，而使其溶解。用等边三角形来表示三种成分的最高溶解度。在ABC曲线内为溶解状态，在ABC曲线以外时则呈过饱和状态而析出结晶——致石性胆汁。胆道疾病特殊检查超声检查：B超是一种无创、快速、简便、经济而准确的检查方法，是诊断胆道疾病首选方法。诊断胆道结石:对2mm以上结石诊断准确率达95%以上。鉴别黄疸原因:对梗阻性黄疸定位和定性准确率在93%~96%。检查其他胆道疾病:胆囊炎、胆道肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等。胆道疾病特殊检查术中B超检查:提高诊断率、指导取结石。腹腔镜手术中利用特制探头进行B超检查。检查前护理:1.检查前禁食8～12h，禁饮4h。检查前晚清淡饮食。2.检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。胆道疾病特殊检查放射学检查：腹部平片:15%胆囊结石显示。口服法胆囊造影:已渐为B超替代。静脉法胆道造影:已被B超、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、磁共振胆胰管造影(MRCP)所取代。经皮肝穿刺胆管造影(PTC)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术中及术后胆道造影CT和MRI经皮肝穿刺胆管造影Percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC目的:了解胆道梗阻及病变部位，必要时PTCD。适应症:梗阻性黄疸ERCP失败，术后黄疸疑残余石或胆管狭窄、B超肝内胆管扩张。造影前准备:心理护理:解释、说明必要性，消除紧张、恐惧；查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；碘过敏试验及普鲁卡因皮试；肌注维K110mgBid,2~3天，必要时用抗生素；检查前一餐禁食，检查前2h灌肠一次备药：60%泛影钠60ml、30%泛影钠30ml、1%普鲁卡因20ml。经皮肝穿刺胆管造影造影后护理当日卧床休息，无不良反应可进流质；定时测血压、脉搏、呼吸、注意内出血或休克；观察腹部，注意胆汁性腹膜炎及胆管炎；经皮肝穿刺置管引流（PTCD）后，妥善固定引流管，保持引流通畅，观察记录引流情况；适当使用止血药及抗生素。内镜逆行胰胆管造影endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP目的:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石。适应症:胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰疾病，如oddi括约肌切开。检查前准备心理护理:解释、说明目的，消除顾虑；术前6h禁饮食；术前30min肌注阿托品0.5mg和地西泮10mg；备药:76%泛影葡胺60ml、山莨菪碱20mg、润滑止痛胶1支内镜逆行胰胆管造影检查后护理：卧床休息，无不良反应，造影后2小时可进食可进食；观察生命体征变化，适当输液；注意腹部症状、体征，以防并发症；使用止血药和抗生素；造影后1~3小时及第2日晨测血淀粉酶。CT、MRI电子计算机X线断层扫描（computedtomography,CT）:一种无创伤、安全的检查方法，能比较准确判断胆道系统及肝胰占位性病变，若加注静脉造影剂，更能显示胆总管。检查前作碘过敏试验，禁食12h,禁饮4h磁共振成像（nuclearmagneticresonanseimaging,MRI）:是一种无创伤、安全的检查方法。胆道疾病特殊检查胆道镜检查术中胆道镜(Intraoperativecholedochoscopy,IOC)适用于:疑有胆管内结石残留；术中发现与术前诊断不符；疑有胆管内肿瘤；胆囊造瘘取石术后；腹腔镜取石术后。胆道疾病特殊检查术后胆道镜(Postoperativecholedochoscopy,POC)适用于:胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤；胆道出血。单纯检查于术后4周、取石于术后6周进行。严重胆道感染、有出血倾向者禁忌。胆道疾病特殊检查核素扫描检查静脉注射99mTc标记的二乙基亚氨二醋酸（99mTc-EHIDA），可被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用γ相机或单光子束发射计算机断层扫描（SPECT）定时记录行动态观察。正常:3~5min肝影清晰，10min左右胆管、十二指肠相继显影，胆囊多在15~30min内显影，且均不应迟于60min。本法优点:无创、辐射小；肝功损伤、血清胆红素中度升高时亦可应用。胆石病(cholelithiasis)流行病学成年女性，尤其肥胖或多次妊娠和服用避孕药者多见。男女之比约1:3;随年龄增长差别缩小。4F征:Female,Forty,Fat,Fetation近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石。自然人群发病率10%。约20%～40%胆囊结石可终生没有症状，仅在体检、手术或尸检时偶然发现，即所谓“静止结石”，故实际发病率较临床为高。胆石病因胆道感染:大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。感染与梗阻互为因果，相互促进。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。代谢因素:胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:20～1:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。胆石的类型胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石:60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。⑴、⑵、⑸混合结石⑶胆色素结石⑷胆固醇结石常见结石剖面示意胆石分布胆囊结石:约占全部结石的50%肝外胆管结石:约占全部结石的20%~30%肝内胆管结石:约占全部结石的20%~30%胆石分布胆囊结石cholecystolithiasis病因:综合因素所致，基本因素是代谢因素。胆汁成分和理化性质改变促成核因子，分泌粘液糖蛋白胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞临床表现约20%～40%为静止性胆囊结石。症状性胆囊结石主要表现胃肠道症状:进食后，特别是油腻食物后出现上腹隐痛不适、饱胀、嗳气、呃逆等，常误诊“胃病”。胆囊结石胆绞痛：进食油腻食物后出现右上腹或上腹剑下绞痛,呈阵发性加剧,并向右肩背部放射,伴恶心、呕吐。有时为夜间发作。Mirizzi综合征：胆囊管或胆囊颈部较大的结石，因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。胆囊积液:胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被粘膜吸收，并分泌粘液致胆囊积液。积液透明无色，称“白胆汁”。其他:继发胆管结石、胆源性胰腺炎、诱发胆囊癌胆囊结石辅助检查B超是首选检查方法口服法胆囊造影，可了解胆囊功能CT、MRI价格昂贵，不宜常规采用处理原则无症状的胆囊结石:观察、随诊有症状和并发症的胆囊结石:胆囊切除术。开腹胆囊切除腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)胆囊切除术电视腹腔镜技术电视腹腔镜技术腹腔镜胆囊切除术(LC)游离胆囊提起胆囊腹腔镜胆囊切除术(LC)游离胆囊腹腔镜胆囊切除术(LC)钛夹夹闭胆囊管腹腔镜胆囊切除术(LC)钛夹夹胆囊动脉胆管结石choledocholithiasis分类：原发性胆管结石:胆管内形成，与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关,胆色素结石为主。继发性胆管结石:来于胆囊,胆固醇结石为主。肝外胆管结石肝内胆管结石肝外胆管结石病因胆道感染、异物、梗阻、代谢因素继发性胆管结石病理:胆管梗阻:一般为不完全性，近端扩张。继发感染:脓毒症。感染与梗阻互为因果。并发胆道出血。肝细胞损害:肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁性肝硬化、门脉高压症。胆源性胰腺炎:肝外胆管结石临床表现:典型表现为Charcot三联征。腹痛:右上腹绞痛，阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背放射，常伴恶心、呕吐。寒战高热:约2/3出现寒战、高热，一般弛张热，体温可达39~40℃。黄疸:部分性或间歇性梗阻，黄疸轻且呈波动性；完全性梗阻，黄疸明显，进行性加深。体格检查：剑突下和右上腹深压痛，如有胆囊肿大可被触及，有压痛。肝外胆管结石辅助检查实验室检查:WBC↑、N↑；血清胆红素值及1分钟胆红素比值↑；血清转氨酶和/或碱性磷酸酶↑；尿中胆红素↑，尿胆原↓或消失；粪中尿胆原↓影像学检查:B超、PTC、ERCP、MRCP、CT处理原则胆总管切开取石、T形管引流术胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经十二指肠镜Oddi括约肌切开及取石术胆总管探查取石肝内胆管结石病因病因复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关我国农村仍然较常见左叶＞右叶；常合并肝外胆管结石病理:具