17血气分析的临床应用

血气分析的临床应用血气分析的常用指标及其临床意义血气分析结果的判断及临床应用血气分析在机械通气中的应用一、血气分析的常用指标及其临床意义㈠反映体液酸碱状态的重要指标—酸碱度（pH）pH是表示体液H+浓度的指标，由于H+浓度太小，故用其负对数表示：pH=－lg[H+]正常值：7.35---7.45，平均7.4，动脉血比静脉血约高0.03pH受呼吸和代谢双重因素影响，pH﹥7.45碱中毒，pH﹤7.35酸中毒。pH在7.35—7.45之间：①正常酸碱平衡。②酸碱平衡失常，但处在代偿期。③混合型酸碱平衡失常，相互抵消。反映体液酸碱状态的重要指标—二氧化碳分压（PaCO2）PaCO2为物理溶解的CO2所产生的压力，正常值35—45mmHg，平均40mmHg。PaCO2﹥45mmHg，表示通气不足，有CO2潴留，为呼吸性酸中毒。PaCO2﹤35mmHg表示通气过度，为呼吸性碱中毒。反映体液酸碱状态的重要指标—碳酸氢根（HCO3-）（AB）是在实际条件下测得的HCO3-含量，正常值为22—26mmol/L平均24mmol/L（SB）是在标准条件下测得的HCO3-含量，不受呼吸因素影响，反映HCO3-的储备量。SB是比AB更准确反映代谢情况的指标。正常人AB=SB，酸碱失衡时二者不一致，由于SB不受呼吸因素影响，故SB与AB之差反映呼吸因素对血浆HCO3-的影响程度。当AB﹥SB时，说明有呼酸存在，当AB﹤SB时，说明有呼碱存在反映体液酸碱状态的重要指标—碱剩余（BE）指在标准条件下，将血液标本用酸或碱滴定至pH=7.4时所需酸或碱的量，用酸滴定为正值，用碱滴定为负值。正常值±2.3mmol/L。BE﹥2.3mmol/L代碱，BE﹤-2.3mmol/L代酸。反映体液酸碱状态的重要指标—缓冲碱（BB）指血液中一切具有缓冲作用的碱性物质的总和。正常值45—55mmol/L平均50mmol/L，BB能反映机体对酸碱紊乱总的缓冲能力，与HCO3-不同，由于Hb，血浆蛋白等均影响血浆缓冲碱的含量，若在临床检测中出现BB降低而HCO3-正常时，说明患者存在着HCO3-以外碱储备不足，如低蛋白血症，贫血等，纠正这种碱储备不足，补充HCO3-是不适宜的。反映体液酸碱状态的重要指标—CO2结合力（CO2-CP）指血液中HCO3-和H2CO3中CO2含量的总和（化学结合状态的CO2量），受呼吸和代谢双重因素的影响，反映血中HCO3-的含量。正常值23—31mmol/L。CO2-CP升高可能为代碱或呼酸，降低可能为代酸或呼碱，故必须结合临床情况判断。反映体液酸碱状态的重要指标—阴离子间隙（AG）指血浆中未测定阴离子（UA）与未测定阳离子(UC)之差。UA+(Cl-+HCO3-)=UC+(Na++k+)AG=Na+-[Cl-+HCO3-]正常值8—16mmol/L。AG为反映代谢性酸碱失衡的一项指标，AG增加提示有机酸增多,临床上凭着AG增高就可诊断高AG代谢性酸中毒。反映体液酸碱状态的重要指标—潜在HCO3-是指复合酸碱失衡时，假定无代谢性酸中毒对HCO3-影响时，HCO3-的水平潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG潜在HCO3-主要用于并发高AG代谢性酸中毒的复合型酸碱失衡中代碱的诊断。㈡反映血液氧合状态的指标—氧分压（PaO2）指动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压力。正常值：80—100mmHg，正常人随年龄增长而降低，年龄预计公式：PaO2=100-年龄×0.33±5mmHgPaO2是决定血氧饱和度的重要因素，是诊断呼吸衰竭的指标，根据PaO2值可以判断有无低氧血症及低氧血症的程度。反映血液氧合状态的指标—动脉血氧饱和度（SaO2）指动脉血中血红蛋白实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比。SaO2=HbO2/全部Hb×100%。正常值：96±3%血氧饱和度与氧分压和血红蛋白氧解离曲线有直接关系。反映血液氧合状态的指标—动脉血氧含量（CaO2）指单位容积的动脉血中所含氧的总量，包括与Hb结合的氧和物理溶解的氧。CaO2=1.34×Hb（g/dl）×SaO2+0.0031×PaO2正常值：19—21ml/dl氧含量与氧分压和血红蛋白的量有关。反映血液氧合状态的指标—肺泡-动脉血氧分压差（P（A-a）O2）是肺泡PO2（PAO2）与PaO2之差。正常值：年轻人15—20mmHg，随着年龄的增加而增大，最大不超过30mmHg。P（A-a）O2反映肺的换气功能，有时较PaO2更为敏感，能较早反映肺部氧的摄取状况。二、血气分析结果的判断及临床应用㈠酸碱失衡的诊断和治疗血气分析主要用于：①判断酸碱平衡是否紊乱②何种类型③有无代偿④指导对酸碱紊乱的纠正。临床上主要依据pH，PaCO2，HCO3-/BE这几项指标进行分析。pH是作为血液酸碱度的指标，PaCO2是判断呼吸性酸碱失衡的指标，HCO3-/BE是判断代谢性酸碱失衡的指标。基本的酸碱失衡类型有4种：呼酸、呼碱、代酸、代碱。当发生酸碱失衡后机体必然通过体内的调节机制进行代偿而发生继发性改变。不同类型酸碱失衡的血气改变（表一）酸碱失衡类型pHPaCO2HCO3-BE呼吸性酸中毒↓↑稍↑正常呼吸性酸中毒代偿正常↑↑↑呼吸性碱中毒↑↓稍↓正常呼吸性碱中毒代偿正常↓↓↓代谢性酸中毒↓正常↓↓代谢性酸中毒代偿正常↓↓↓代谢性碱中毒↑正常↑↑代谢性碱中毒代偿正常↑↑↑呼酸并代酸↓↑↓↓呼碱并代碱↑↓↑↑呼酸并代碱↑正常↓↑↑↑呼碱并代酸↑正常↓↓↓↓酸碱失衡的判断方法1、分清原发和继发（代偿）变化。一般单纯性酸碱失衡的pH是由原发性失衡决定的，如pH﹤7.40原发失衡可能是酸中毒，pH﹥7.40原发性失衡可能为碱中毒。2、分清单纯性和混合性酸碱失衡①PaCO2↑同时伴HCO3-↓，必为呼酸并代酸②PaCO2↓同时伴HCO3-↑，必为呼碱并代碱③PaCO2和HCO3-同时升高或者降低，并pH正常应考虑混合性酸碱失衡的可能，进一步确定可应用单纯性酸碱失衡预计代偿公式判断。（表二）常用单纯性酸碱失衡预计代偿公式（表二）原发失衡原发化学变化代偿反应预计代偿公式代偿时限代偿极限代谢性酸中毒HCO3-↓PaCO2↓PaCO2=1.5×HCO3-＋8±212-24h10mmHg代谢性碱中毒HCO3-↑PaCO2↑△PaCO2=0.9×△HCO3-±512-24h55mmHg呼吸性酸中毒（急性）PaCO2↑HCO3-↑△HCO3-=0.1×△PaCO2几分钟30mmol/L呼吸性酸中毒（慢性）PaCO2↑HCO3-↑△HCO3-=0.35×△PaCO2±5.583-5天45mmol/L呼吸性碱中毒（急性）PaCO2↓HCO3-↓△HCO3-=0.2×△PaCO2±2.5几分钟18mmol/L呼吸性碱中毒（慢性）PaCO2↓HCO3-↓△HCO3-=0.49×△PaCO2±1.723-5天15mmol/L举例COPD失代偿患者，PH7.32,PaCO260mmHgHCO3-30mmol/L。分析：PaCO260mmHg40mmHg，HCO3-30mmol/L24mmol/L，PH7.327.40，原发失衡为呼酸。选择慢性呼酸预计代偿公式△HCO3-=0.35×△PaCO2±5.58=0.35×（60-40）±5.58=7±5.58,预计HCO3-=正常HCO3-+△HCO3-=24+7±5.58=31±5.58=25.42~36.58mmol/L，实测HCO3-30mmol/L恰好落在此范围内，故为慢性呼酸失代偿。3、部分复合型酸碱失衡，尤其是三重酸碱失衡的判断需要联合应用酸碱失衡预计代偿公式、AG和潜在HCO3-作出判断，将潜在HCO3-代替实测HCO3-与通过预计代偿公式计算出来的预计HCO3-比较，作出判断，否则容易漏诊。由于临床上无法实现确定某一患者为何种类型的酸碱失衡，故为避免漏诊需常规计算AG和潜在HCO3-。4、结合临床综合判断血气分析的结果需结合临床实际并动态观察血气的变化，综合判断才能作出可靠的诊断。酸碱失衡治疗时的血气应用酸碱失衡的治疗一方面要治疗原发病，解除导致酸碱失衡的原因。另一方面是对症治疗，对症治疗需要血气结果。如代谢性酸中毒，所需补碱量（mmol/L）=0.3×（正常HCO3--测得HCO3-）×体重（Kg）。㈡确定呼吸衰竭的类型严重程度和预后1、血气分析是诊断呼吸衰竭的重要依据呼吸衰竭的诊断标准：在海平面正常大气压，静息状态呼吸空气，排出心脏因素（心内分流心排量降低）情况下，PaO2﹤60mmHg，PaCO2﹥50mmHg。2、血气分析是呼吸衰竭分型的重要依据临床上将呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型Ⅰ型PaO2﹤60mmHgPaCO2正常/降低Ⅱ型PaO2﹤60mmHgPaCO2﹥50mmHg确定呼吸衰竭的类型严重程度和预后3、血气分析对呼吸衰竭患者的病情判断有重要价值，有学者根据血气分析结果并结合患者的症状对呼吸衰竭病情进行分级及治疗（表3）4、血气分析的结果也可了解患者的预后阜外医院曾对8771例次血气检查中，根据酸碱紊乱类型分析血气指标改变与预后的关系，结果表明各种严重血气和酸碱平衡紊乱的病死率都相当高。确定呼吸衰竭的类型严重程度和预后（表三）项目轻度中度重度PaCO2﹥50mmHg﹥70mmHg﹥90mmHgPaO2﹤60mmHg﹤50mmHg﹤40mmHgSaO2﹥8080--60﹤60意识清醒嗜睡谵语浅昏迷浅-深昏迷紫－+---+++++呼吸治疗一般吸氧控制性给氧机械通气㈢了解低氧血症的程度、指导氧疗根据PaO2，结合SaO2将低氧血症分为轻中重度轻度PaO2﹤80mmHgSaO2﹥90%中度PaO2﹤60mmHgSaO260-90%重度PaO2﹤40mmHgSaO2﹤60%轻度低氧血症有症状可吸氧中度低氧血症氧疗适应症重度低氧血症氧疗绝对适应症三、血气分析在机械通气中的应用㈠血气指标是建立机械通气的重要依据成人建立机械通气的血气指征：①pH﹤7.20—7.25②PaO2（FiO2﹥0.5）﹤50mmHg③PaCO2﹥50—60mmHg④P（A-a）O2（吸氧浓度100%）﹥350—450mmHg。临床医师不应死扣这些指标，应根据病人呼吸衰竭的病因和血气指标的变化趋势决定机械通气的时机。1、COPD⑴平时就可能已有慢性CO2潴留，机体已适应高碳酸血症，因此PaCO2的绝对值大小对于决定是否应用机械通气并不重要，重要的是PaCO2增高的速度及继而产生的pH变化。⑵病人因长期缺氧对低氧血症的耐受性也较高，建立机械通气的PaO2标准也远较其他原因的呼衰为低。⑶COPD所致呼衰急性恶化时建立机械通气的血气标准是：pH﹤7.20—7.25，PaO2≤45mmHg2、ARDS⑴在疾病早期，病人清醒能配合时，可试用经面罩无创机械通气，不必要求严格的血气指标。⑵若病情加重，吸氧浓度﹥50%，仍不能维持PaO2﹥60mmHg，或PaCO2﹥45mmHgpH﹤7.30则应采取气管插管机械通气㈡、血气分析在机械通气过程中的应用1、建立机械通气后20—30分钟，气体交换就会达到新的动态平衡，应进行动脉血气分析，然后根据血气结果调整通气参数。在刚建立机械通气或撤机过程中，血气检测需较频进行，机械通气达到较理想水平，病人的情况也较稳定后，可适当延长动脉血气分析的时间，每天1—2次或几天1次，进行SPO2和呼末CO2监测者动脉血气分析的频度可更加减少，但无创监测不能提供血气分析这样准确全面的有关氧合通气和酸碱平衡的资料，无创监测不能完全代替血气分析。2、根据血气分析结果调整呼吸机参数⑴基本原则：①根据PaO2来调整呼吸机的给氧浓度和PEEP水平；②根据PaCO2和pH调整通气量（潮气量和呼吸频率）⑵当PaO2﹥60mmHg时，可适当减低给氧浓度；当PaO2﹤60mmHg时，应增加给氧浓度，以避免组织缺氧；当增加给氧浓度达60%仍不能维持PaO2≥60mmHg时，应考虑加用PEEP，先加用2—5cmH2O，以后