急诊医学和急诊科的建设

急诊医学和急诊科的建设梁军美国急诊医师协会（ACEP）对急诊医学的定义急诊医学是一个专业，其主要任务是评估、处理、治疗和预防不可预测的疾病与创伤。临床急诊医学实践于急诊科、24小时门诊部及其他场所。急诊医学的临床工作包括对任何人、在任何时间、对任何症状、任何事件及病人自己认为的急症，进行初始评估、治疗和处置，或某人对他（她）的伤害，需要迅速给予内科、外科及精神科的关注。急诊医学对院外急救系统进行有效的临床与管理服务。美国医学院协会（AAMC）对急诊医学的定义立即制定决策，并采取必要行动防止处于健康危机的患者死亡或任何进一步功能丧失。可概括为：---抢救生命---稳定病情---缓解症状---安全转移急诊医学的特点多学科边缘学科新兴学科急诊医学的内容急诊医学是医学领域中一门年轻的学科包括：1.院前急救：常称为“急救医学”，是急诊医学所属的重要专业和操作手段。2.院内急救：是接收院前急救中心或急救站，或自行来的急、危重症伤、病人员。3.危重症医学：作为研究和处理危及患者生命的病伤的专科，与急诊医学密切相连，但各有侧重国内外。4.灾害医学：是研究灾害发生前如何进行预防工作，使损失减少到最低程度；以及灾害发生后如抢救受灾群众的专业，一般由院前急救中心或急救站负责，该方面易被忽视。5.毒物学：6.急诊医疗体系管理学：建立完善的EMSS可以说是急诊医学的核心工作。急诊医学的前景国际上承认急诊医学是医学领域中的一门独立学科，是适应社会发展需要而成立的。急诊医学和其它学科相同，也有偏重的基础理论和临床实践，它的成立和发展是符合医学科学发展规律的。急诊医学专业队伍正逐渐成长，各大中城市将成立完善的、适合本城市的“急诊医疗体系”。有关急诊医学各种主要问题的研究工作将广泛开展，并将陆续取得成就，从而有可能改进急诊的临床处理效果。随着对急诊医学认识的深入，卫生部门的各级领导对急诊科才有可能重视，急诊科在医院中才能取得与其它科室同等的地位，有关的法规也才可能制定。我国急诊医学的主要任务普及和提高急诊医学的知识水平，培训急诊医学专业人才。急诊医学教学。推广组建“急诊医疗体系”。进行急诊医学的研究工作。急救医疗体系建立起正确、有效的急救反应系统是一个社会文明的重要标志。急救链是急救的连续过程，其目标是尽可能减少损伤加重，避免发生死亡。急救链的关键点就是高效利用急救手段，来尽快解决患者的问题。急救链的两个阶段：院前急救阶段、院内急救阶段。急诊医学临床模式急诊医学学术学会(SAEM)对急诊医学临床实践进行分析，从而制定出急诊医学核心内容，列出常见症状、病症及疾病。主要内容①评估病人的危重程度；②提供急诊医疗服务所必须要作的工作；③列举常见病状、症状及疾病表现；急诊科的模式急诊科是医院救治最快的反应单位1.急诊只有内科医生，他们只承担接收患者、保证患者生命体征平稳后转往其它科室治疗；2.急诊科有自己的急诊医生，除接收患者、保证患者生命体征平稳外，还可以根据病情在其他专科医生的帮助下开展专科性急救工作；3.急诊科里有不同侧重专科的医生，可以根据病情需要开展各种救治，并在各专科的协助下开展更复杂的多专科救治。尚无一个适合所有医院使用的最理想的急诊模式急诊科的任务和范畴负责接诊、抢救急、危重病患者；对即刻危及生命的患者进行抢救；对危重病生命体征不稳定者稳定生命体征；对一般急诊就诊患者识别潜在威胁生命的危险因素；为专科输送病源；培养训练一支急救专业队伍，以适应突发事件的紧急医疗救援。急诊工作方法急诊工作方法急诊病人一般分为3种类型：A类：濒死，即患者随时有生命危险。B类：危重病，生命体征不稳定或相对稳定，但如不仔细检查可能会威胁到生命。C类：一般的急诊病人。急诊工作方法对于A类病人要实行先抢救后诊断的原则。对B类病人或A类病人经抢救暂时转为B类阶段的病人，坚持维持生命体征与明确诊断检查并重的原则。C类病人一时难以明确诊断，采取留观处理。急诊病人特点及对策急发症状：急诊就是对急发症状的诊断与处理，急诊是对急症的诊断与鉴别诊断。多年来一贯均以诊断学的症状学为依据，这已远不能满足临床诊断的需要。从症状到诊断的困难在于症状包含范围大，特异性差。措施：把症状学作为急诊医学中心内容之一，结合临床学习、总结与研究。急诊病人特点及对策急诊病人处于急发、进展阶段：发病时间短、主要疾病征象尚未完全表露，病情处于初发阶段，发病时间愈短、病情进展的可能性愈大。措施：放宽留观标准，严密观察病情进展。急诊病人特点及对策疾病表现的多样性或临床表现不典型：任何一种疾病都存在许多不典型表现，教课书所描写的典型表现只是其中一部分。措施：熟悉不典型临床表现，熟透疾病本质，多检索误诊和不典型报告，可把不典型的表现变为典型表现。急诊病人特点及对策疾病谱广、病情轻重悬殊：目前我国急诊科多分大内科和大外科，包罗各种疾病。为方便病人，目前基本是完全开放，来者不拒，节假日代替门诊；急诊病人的病情，轻者伤风感冒、小伤小病；重者呼吸心跳呼吸骤停；这构成急诊科（室）工作量大、负荷重。措施：分清主次，分清轻重缓急。急诊病人特点及对策急诊病人流量是随机的，且有季节性：有时闲着等病人，有时可同时来几个重病人，工作量难以预测，人员安排困难是急诊科常事。措施：严格登记统计，预测病人流量，预先安排人员。急诊病人特点及对策病人与家属的心理状态变化：发生急症后，病人及家属往往焦虑不安，失去平静的心态，他们求治、求愈心切。措施：加强急诊科人员素质的培养。急诊病人特点及对策涉及法律的医疗问题多：急诊科人员既要处理医疗问题，又要处理涉法问题，无疑增加工作难度。措施：加强与当地派出所联系。急诊临床工作的关键问题生命指征：急诊科医师应把掌握生命指征放在首位，应先救命后治病。病史和体征是诊断的主要基石；全面收集临床资料；应用自重到轻的诊断思路；应用正反诊断思路；事求是与全面详尽的诊断：不能明确诊断的不要勉强给以诊断能确诊的疾病尽量写出诊断，但诊断不清问题可写待查，以示后人继续确定诊断。急诊临床工作的关键问题善于和相关科室联系；加强心理素质的培养；交代与解释病情及病人教育；一定要重视交代病情与解释病情工作，亦就是尊重病人的自主权与知情权只有这样才能得到病人与家属的信任。同时我们一定要客观的、如实的介绍有关检查与治疗，说明其风险与利益，供病人和家属选择。建立值班志及时总结经验教训；美国大型医院急诊科急诊科医生和护士培训目前全美大约有17，000急诊医生获得了相应的急诊行医执照医务人员安排一般根据患者流量来决定急诊科护士一般是具有急救经验的注册护士急诊患者的急救过程分诊台人员收集患者的基本信息分诊台护士根据病人的过去史、过敏史、用药史、疼痛程度，生命体征，血压等等决定检查的程度护士的初步检查将病人的信息输入电脑网络医生咨询、检查和辅助检查，以及体检等医生定期的重新评估和根据患者的反应来增减治疗医生决定病人是否进一步治疗或回家专科医生咨询会诊虽然急诊科医生是建立在医学其他学科之上的科学，急诊科医生也需要在相应情况下请各科室医生进行进一步的明确诊断每个急诊科需要合理安排以确保7天24小时的工作其他相关科室也需要辅助会诊配合急诊科患者的病历记录记录涉及相应的法律责任，因此美国医生在记录上花了大量的时间如下是一些记录样本对开展急救系统的一些建议综合评估，尤其是对地区医疗资源能力的评估建立ACLS培训，加强个别科室，如心内科、急诊和创伤的早期治疗能力的评估和加强同时增加相关急救课程的培训，如BLS、AED、PALS和APCS等协调相关医学院的急救医学的专科培训等美国急救和急救医疗系统急救医疗系统(EMS)介绍急救医疗系统是一个综合性医疗网络，覆盖医院内外服务部分主要包括特别的器材、人员、资源和培训目的是向人群提供及时性医疗救治和社区急救医院外部分包括经过CPR和急救专业培训的社区成员、911急救、EMS的第一反应团队，如警察、救火员以及相应的生命支持和先进的救护传送等医学主任医学主任是具有急救医疗相关经验的专家，负责患者医疗治疗院前医疗提供包括独立行医的医生或者是医院聘用的医生医学主任的职责包括：1教育和培训EMS医疗服务人员2帮助选择人员和器材3发展和评估临床规范4参与质量管理5困难解决6患者医疗服务7向其他医疗机构提供EMS服务8负责书面规范、操作、指南、审核和评估以及在线的医疗指导急救医疗队培训内容包括了技术和有效交流和沟通技巧规范和认证课程培训向患者提供直接的医疗服务在EMS和医学主任的指导下进行服务其他包括问题的规范性处理方案、反应方式、系统状态管理和EMS医疗指导等人员培训知识结构、心里学、简单化验技术和临床服务技术等培训认证第一急救者：以稳定患者病情为主的基础培训，之后进行进一步的EMS评估、CPR、脊柱稳定、出血控制、孕妇生产急救等内容的培训急救技术员(EMT)：有同第一急救相同的培训内容，同时还包括移动程序操作、操作救护车，以及用药培训等课程目的，130小时培训时间，基本能力包括：病情评估、创伤、急救处理、器材使用、心肺复苏、出血控制、骨折和脊柱稳定、急救外界环境控制、孕妇生产急救和半自动心脏除颤等EM技术员-中级水平(1)：中级技术员必须能够处理通气、静脉点滴治疗，同时也可以是心脏复苏技术员和经过授权的用药使用人员等EM辅助医疗人员：具备相当的培训要求专业机构的杂志介绍病人转移转移工具包括车辆和直升机美国医疗反应救护(AMR)AMR是美国最大的私立救护系统，每年购买450辆救护车18000医疗和辅助人员，250个社区为主动操作中心，每年救治四百多万人次全国分为3个中心，分别是东部、西南和西北部地区辅助911急救系统向边远地区提供急救医疗美国大型医院ACLS介绍目的符合目前美国心脏学会标准指南确定急诊医务人员的角色和责任有效组织对心脏骤停患者的抢救主要重症病分类的团队成员组成ICU医生(团队指挥)两名住院医生重症科护士静脉点滴护士两名呼吸理疗师药剂师行政主管化验室人员辅助支持团队人员的组成值班麻醉医生主要护理人员教育和培训医生必须根据美国心脏学会要求的ACLS知识接收更新培训基本护理人员必须按照心脏学会要求接收生命基础支持培训与患者治疗相关人员必须接收心肺复苏(CPR)培训门诊服务人员必须遵循CPR标准接收培训、以及相关器材和起搏器的准备团队成员职责ICU医生(团队指挥)完全负责该类疾病的正确分类管理决定是否终止或者允许患者的转移同其他相关科室医生的有效沟通启动199号分类疾病的质量管理方案住院医生辅助分类工作管理辅助心脏复苏(CPR)、除颤和PACING等中央静脉管理取血ABG化验和其他化验项目重症科护士尽快确立心率和除颤在指导下用药，可以使用爱普芬、阿托品、和利多卡因等负责所有起搏努力和其他方面使用ACLS指南重症科护士和责任医生一起负责患者的紧急处理，如压胸和气管插管等备用I-STAT包和气管插管困难辅助包等其他科室注册护士操作心肺复苏的工作流程以每分钟15升氧气的速度对患者进行呼吸和心脏起搏操作启动心电图监护辅助静脉点滴工作提供患者病史信息辅助团队成员进行器材操作确保静脉通畅主管护士确保患者私人医生的家属在发病初期及时获得相关的信息和更新决定人员角色确定其他患者治疗人员的安排向患者家属提供支持或者指定其他护理人员来负责确保急救药品的有效性和其他相关器材确保正确的记录呼吸理疗师确保通气，包括袋用和面具式呼吸、插管和吸痰辅助观察足够的氧气输入辅助心脏复苏(CPR)更新急救工具车如果患者不在急诊室，迅速将急救车和除颤仪带入现场药剂师确保用药记录相关静脉用药和输入相应表格急救反应团队内科病房：ICU医生急诊室：ER医生手术室：麻醉医生门诊：社区EMR急救急救工具车的放置和维护急救工具车需要特别地标志和放置呼吸治疗科协调急救车和通